胆囊结石合并肝硬化的腹腔镜治疗分析

禹良国　王崇高★

·临床研究·

胆囊结石合并肝硬化的腹腔镜治疗分析

禹良国王崇高★

目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）对于胆囊结石合并肝硬化患者的可行性。方法 对2006年8月至2013年8月39例胆囊结石合并肝硬化患者行LC的围手术期处理及疗效进行回顾性分析。结果 本组39例患者中Child A期26例、Child B期13例；择期手术34例、急诊手术5例；其中LC33例，中转开腹手术6例；中转开腹中包括胆囊切除1例，胆囊大部切除3例，胆囊造瘘2例；中转开腹原因：calot三角结构不清3例、术中出血3例。全部病例无手术后大出血、腹腔脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。结论 胆囊结石合并Child A、B级肝硬化患者行择期腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，行急诊腹腔镜胆囊切除术有发生术中大出血的危险，同时重视术前后处理和术中的正确操作可减少中转开腹及并发症的发生。

肝硬化 胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术

胆囊结石合并肝硬化患者行胆囊切除术时由于围手术期易发生出血、腹腔感染及肝衰竭的危险，一直被认为是腹腔镜胆囊切除术（Laproscopic cholecystolithiasis，LC）的禁忌证［1］。近年来随着微创技术的蓬勃发展，其治疗范围不断拓展，肝硬化合并胆囊结石行腹腔镜治疗的报道逐渐增多［2，3］。本院自2006年8月至2013年8月收治的胆囊结石合并肝硬化LC病例39例，现将围手术期处理及治疗效果报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组39例患者中，男28例，女11例；年龄（55.5±12.5）岁。上述病例通过术前血液肝炎标志物、疫区接触史及影像学检查并结合术中发现肝脏典型的结节样改变明确诊断。其中肝炎后肝硬化 30例、血吸虫性肝硬化9例。术前均伴有不同程度的门静脉增宽、脾肿大等门静脉高压表现。术前Child 分期：A期26例、B期13例。合并慢性胆囊炎34例，急性胆囊炎5例。择期手术34例、急诊手术5例。1.2 治疗方法 （1）术前处理：ChildA期患者无特殊术前准备，B期患者入院即肌肉注射维生素K120mg，2次/d。合并肝功能异常患者给予保肝治疗，合并低蛋白血症患者给予补充白蛋白。使白蛋白≥30g/L，凝血酶原时间≤16s，术前合并贫血及血小板减少常规术中备少量血浆及血小板。急诊手术均备血及上腹部CT检查。（2）LC操作方法：采用静脉复合麻醉，取头高脚低左高右低位四孔法手术，CO2气腹压维持在10～12 mmHg［3］。27例采用顺行胆囊切除术，顺逆结合胆囊切除7例，中转开腹6例，术中均使用超声刀分离解剖。胆囊床填塞止血纱布。术后于小网膜孔处常规放置腹腔引流管，右下腹戳孔引出。（3）术后处理：常规给予抗生素、止血、制酸、保肝等治疗，同时给予生长抑素6mg/d静脉泵入，维持48h。术后24～48h复查血常规和肝肾功能，腹腔引流管引流量＜10ml拔除。

2　结果

39例患者中手术成功33例，中转开腹6例，成功率84.6%。中转开腹原因：calot三角结构不清3例，术中出血导致视野不清楚3例。LC 33例，开腹手术完成胆囊切除术1例、胆囊大部切除3例、胆囊造瘘2例。LC手术时间（75.8±32.7）min，术中出血（88.5±22.5）ml，术后住院（6.0±2.5）d。术后合并低蛋白血症2例，合并腹水2例，补充白蛋白20g/d，并给予利尿剂后腹水消失。上述患者均痊愈出院，无术后大出血、腹腔脓肿、肝功能衰竭等严重并发症。

3　讨论

3.1肝硬化腹腔镜手术的难点和适应证 有文献报道合并肝硬化的胆囊结石，开腹手术的术后病死率为17%～25%。腹腔镜手术的气腹引起的腹压升高可导致肝血流灌注减少进一步损害肝功能。肝硬化患者多合并凝血功能障碍及长期门脉高压，导致的肝门区血管曲张及硬化，术中解剖分离胆囊三角区，可导致手术视野不清晰而无法完成腹腔镜手术［4～6］。同时肝硬化患者肝脏左叶代偿性增大，术中显露胆囊较为困难［7～10］。通过本组的临床资料，作者认为肝硬化合并胆囊结石患者的手术适应证及术后处理：（1）结合术前MRCP检查，判断胆囊三角区“三胆”关系清晰者。（2）术前Child分期A、B级患者，凝血酶原时间＜16s。（3）慢性萎缩性胆囊炎、急性胆囊炎伴胆囊积液、胆囊充满型结石等复杂性胆囊结石患者为手术相对禁忌证［11］。本组病例均为ChildA、B级患者，无术后大出血发生。3例腹腔镜开腹患者中均为萎缩性胆囊炎合并胆囊充满型结石，其中2例因解剖胆囊三角区发生出血，1例因解剖胆囊床时因门静脉高压造成胆囊穿支血管曲张破裂，采用压迫法及腔镜下缝合均无法止血而中转开腹，该例患者术中出血量约420ml。

3.2腹腔镜手术操作要点 （1）肝硬化患者因胆囊反复慢性炎症及门静脉高压导致胆囊嵌入肝实质内，同时伴有肝左叶增大而遮盖胆囊，手术视野显露困难［12～14］。作者采用常规四孔法显露仍较困难，因此选择在左上腹锁骨中线处建立一操作孔，置入三叶钳顶起肝脏可较好的显露手术视野。（2）术中解剖胆囊三角时均采用精准电钩结合超声刀解剖法，避免钝性分离及撕拉，因胆囊三角区多曲张静脉，钝性撕拉多引起出血导致视野不清。术中如遇出血，采用吸引器压迫小方纱的方法，出血点易于发现且视野清晰，切勿在暴露不良的情况下仓促嵌夹止血。（3）肝硬化患者胆囊床穿支血管均较粗，用电钩解剖时止血多不稳定，本组患者均采用超声刀结合电钩分离解剖，止血效果较为满意。（4）肝硬化凝血功能障碍患者术中常出现胆囊床渗血，可用小纱布压迫5～10min，避免反复电凝，然后用止血纱布填塞创面。（5） 手术结束后常规冲洗腹腔，在小网膜孔放置引流管，引流出术中残余胆汁及创面渗血。各操作孔采用全层缝合法，减少术后操作孔出血以免造成患者紧张。（6）如遇胆囊萎缩、Mirrizi综合征、胆囊管结石嵌顿，术中胆囊三角解剖不清及术中出血量较大时，应果断中转开腹。长时间的镜下操作形成的腹腔高压可进一步造成肝功能损伤，同时开腹手术止血较镜下止血操作较为简单，在手术方式上，不能盲目追求胆囊切除，对一些高龄且伴有其他基础疾病者，果断选择胆囊造瘘术，以保证单次手术安全。（7）术后观察期复查血常规及肝肾功能，术后常规保肝及制酸治疗，术后即给予生长抑制素治疗，可降低门静脉压力并减少创面渗血，但不宜＞48h，因长期使用生长抑素能减少肝血量造成肝功能损伤［15］。术后常规使用抗生素3d，如无SIRS症状及时停用。

综上所述，Child A，B级肝硬化合并胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的。重视术前术后处理和术中的正确操作可减少中转开腹及并发症的发生。

1 刘鹏，陈训如.肝硬化与腹腔镜胆囊切除术.肝胆胰外科杂志，2001，13（1）：51.

2 秦仁义，高军.症状性胆囊结石合并肝硬化的手术治疗.中国普通外科杂志，2006，15（3）：229～230.

3 闫宏宪，罗丁，陈训如，等.CO2气腹对肝硬变大鼠肠粘膜通透性影响的实验研究.中国普外基础和临床杂志，2005，12（6）： 548.

4 梁力建，李绍强.复杂肝胆管结石诊断和治疗原则.中国实用外科杂志，2009，29（7）：542～544.

5 Bessa SS， Abdel-Razek AH， Sharaan MA， et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics： a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection.J Laparoendosc Adv Surg Tech A.，2011 ，21（1）：1～5.

6 Butt Z， Hyder Q. Cholelithiasis in hepatic cirrhosis： evaluating the role of risk factors. J Pak Med Assoc. 2010，60（8）：641～644.

7 Barmparas G，Branco BC，Schnüriger B， et al. The incidence and risk factors of post-laparotomy adhesive small bowel obstruction. J Gastrointest Surg，2010，14（10）：1619～1628.

8 智绪亭，张翠生，胡三元.腹腔镜胆囊切除术对肝脏功能的影响及研究现状.中国微创外科杂志，2004，4（6）： 483～485.

9 Degirmenci T， Gunlusoy B， Kozacioglu Z，et al. Comparison of Ho：YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of impacted ureteral stones： An analysis of risk factors.Kaohsiung J Med Sci，2014，30（3）： 153～158.

10 Mulţescu R， Geavlete B， Georgescu D， et al.Holmium laser intrarenal lithotripsy in pyelocaliceal lithiasis treatment： to dust or to extractable fragments.Chirurgia （Bucur），2014 ，109（1）：95～98.

11 黄志强.胆道外科的百年沧桑-从 Langenbuch 到 Mouret. 中华外科杂志，2013， 51（3）：193～197.

12 Bessa SS， Abdel-Razek AH， Sharaan MA， et al. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotics： a prospective randomized study comparing the conventional diathermy and the harmonic scalpel for gallbladder dissection. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2011 ，21（1）： 1～5.

13 Ierardi AM， Fontana F， Petrillo M.Percutaneous transhepatic endoscopic holmium laser lithotripsy for intrahepatic and choledochal biliary stones. Int J Surg，2013，11 （1）：S36～39.

14 Butt Z， Hyder Q. Cholelithiasis in hepatic cirrhosis： evaluating the role of risk factors. J Pak Med Assoc. 2010，60（8）：641～644.

15 Sionis S， Caria RA， Trucas M.Sialoendoscopy with and without holmium：YAG laser-assisted lithotripsy in the management of obstructive sialadenitis of major salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg， 2014 ，52（1）：58～62.

Objective To summarize the feasibility and experience of laparoscopic cholecystectomy（LC） in cirrhotic patients with cholecystolithiasis. Methods From Aug 2006 to Aug 2008，39 cases of cholecystolithiasis patients with cirrhosis underwent cholecystectomy were retrospectively analyzed. Results Child-plug A grade were 26 and Child-plug B grade were 13 among 39 patients；34 patients under elective operation，6 patients under emergency operation； 33 under laparoscopic cholecystectomy and 6 under open operation among 39 patients； 33 patients under laparoscopic cholecystectomy，1 patient under open gallbladder removal，3 patients under premodinantly open gallbladder removal，2 patients under gallbladder stoma； in conversion operation patients，3 cases were caused by calot’s region unclarity，`3 cases were caused by bleeding.there were no bleeding，abdominal abscess and hepatic function failure complication.Conclusion Selective Laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible to Child A、B grade liver cirrhosis patients with cholecystolithiasis，but emergency laparoscopic cholecystectomy has the risk of intraoperative bleeding， attention should be paid to the correct perioperative treatment to reduce the occurrence of complications of laparotomy.

Liver cirrhosis Cholelithiasis Laparoscopic cholecystectomy Experience

南京医科大学科技发展基金面上项目（2012NJMU236），南京市医学科学发展资金资助项目（2012-0201）

211800江苏建康职业学院（禹良国）

211800南京市浦口区中心医院（王崇高）