经髌骨截骨前外侧入路锁定钢板内固定治疗股骨髁间C3型骨折

胡永胜　胡瑞云　胡　雪　胡永久

经髌骨截骨前外侧入路锁定钢板内固定治疗股骨髁间C3型骨折

胡永胜胡瑞云胡雪胡永久

目的 评价用经髌骨截骨前外侧入路配合锁定钢板内固定技术治疗股骨髁间C3型骨折疗效。方法 回顾性分析2009年12月至2014年2月经髌骨截骨前外侧入路配合锁定钢板内固定术治疗6例（7侧）股骨髁间C3型骨折的临床资料。 结果 本组随访5～34个月，平均14个月。根据美国膝关节协会The Knee Society评价标准，优4侧，良2侧，可1侧，差0例，优良率达85.7%。结论 经髌骨截骨前外侧入路锁定钢板内固定是治疗股骨髁间C3型骨折的有效方法，能提供充分的显露和坚强的固定，允许术后早期功能锻炼。

股骨髁间C3型骨折 经髌骨截骨入路 锁定钢板内固定

股骨髁间C3型骨折是临床上的一种少见损伤，发生率占全身各种骨折的0.4%，占股骨骨折4%～6%。由于常见于多发性损伤、开放性损伤且易并发腘动脉血管、神经损伤及膝关节内软骨、半月板损伤和膝关节韧带损伤等，常后遗膝关节功能外形障碍，是最难处理的骨折之一［1］。传统的经前外侧入路治疗方法软组织剥离大，显露不充分，尤其是股骨髁间C3型骨折涉及后关节面的不稳定性骨折，难以取得良好疗效。自2009年12月至2014年2月，本院采用经髌骨截骨入路锁定钢板内固定治疗股骨髁间C3型骨折共6例（7侧），取得了较满意的显露及复位效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组男5例（1例2侧），女1例；年龄16～72岁，平均26.3岁。左侧4例、右侧3例。致伤原因：车祸伤3例（4侧）、高处坠落伤2例、摔伤1例。其中4例（4侧）开放性骨折，合并髌骨骨折2例，股骨近端骨折1例，其他部位骨折3例，合并血管神经损伤2例，1例为血管神经挫伤，1例为血管神经断裂。交叉韧带断裂2例，半月板损伤1例。另有2例合并其他头部、胸部及肝脏、脾脏重大复合伤。伤后距手术时间：＜24h 4侧，1周后1侧，2周后1侧，4周后1侧。

1.2治疗方法 患者仰卧位，4例（4侧）开放性骨折常规清创清除异物、挫伤坏死组织及细小碎骨折片，反复冲洗，碘伏浸泡5min后，取创口延外侧向上下延长（其余的直接行前外侧切口），于股直肌股外侧肌间隙分离达股中间肌，切开达到股骨外侧髁，远端沿股外侧肌股直肌间向下至髌骨中点V型截骨，保留其上下侧的肌腱附着，将截骨块及附着的肌腱向上下游离、翻起，保留股骨内、外髁的附着肌腱，及股骨髁附着软组织，显露膝关节前侧。断端小的游离骨片取出待植骨，将髁间较大的骨片用Φ2mm克氏针钉在内、外侧髁上，由股骨内、外侧髁骨折面各钻入一Φ2.0～3.0mm的克氏针，略交叉穿出至平骨折断面，将内外侧髁间骨折复位，保证前方及下方关节面平整，以恢复前方股骨髌面和下方的髁间窝圆滑光整，纠正关节面的旋转，用大巾钳夹住维持，克氏针钻出平对侧皮质，将髁间所取的碎片回植，关节面如不缺损，可由内侧髁顺Φ2mm克氏针空心钻孔后拧入一Φ4.5mm的空心全螺纹松质骨螺钉（钉螺纹过骨折线，但钉头不穿透对侧皮质），以使髁间骨折稳定成髁上骨折。对于髁上的大骨片亦可先用克氏针与近或远侧断端固定，必要时酌加钢丝捆扎固定，复位髁上骨折，安装股骨外侧锁定解剖钢板，先固定远侧股骨髁断端，牵引复位股骨髁上，在纠正远侧断端内外和前后旋转畸形（屈膝30°纠正）的前提下，去争取良好的骨折对位，上近侧断端锁定皮质骨螺钉固定，稳定性欠佳者钢板前后加克氏针交叉固定至牢固为止，形成坚强的内固定，视骨缺损情况植骨。复位髌骨，克氏针钢丝张力带固定。术中活动膝关节无明显异常活动，C臂X线机透视检查骨折复位情况满意后留置硅胶引流管引流，污染严重的置入管进行冲洗。软组织缺损的行减张缝合，或者行局部皮瓣转位覆盖。

1.3术后处理 术后带铰链膝关节支具固定于屈膝30°位，麻醉清醒后，检查无血管、神经损伤异常，即可进行足趾关节的主动活动，术后24 ～48h拔除引流管，开始踝关节活动锻炼，3d后肿胀稍消退即行大腿、小腿肌肉收缩锻炼，2周创面基本愈合无渗液后，即可拆除支具进行膝关节主动屈伸活动锻炼，剩余创面换药愈合，6周左右断端X线片见少许纤维骨痂形成，可予中草药熏洗下，逐步进行适度的被动膝关节活动锻炼。

2　结果

本组6例（7侧）患者随访5～34个月，平均14个月。无创面不愈合，1例术中软组织缺损行皮瓣转位覆盖，2例术中软组织肿胀重，无法缝合者行减张缝合外，其余切口均Ⅰ期缝合愈合。术后3～8个月骨折全部愈合，愈合时间12～32周。1例骨缺损多，于术后3个月植骨，8个月愈合；合并胫神经血管挫伤1例，术后2个月行神经松解术，术后8个月完全恢复；1例为血管神经断裂者，术后3个月神经功能大部分恢复，5个月行Ⅱ期肌腱转位修复后功能恢复较满意。合并交叉韧带起止点断裂的术后膝关节稳定性良好，半月板损伤的无明显疼痛不适。疗效按一般膝关节功能评定方法［2］，优4侧、良2侧、可1侧，优良率达85.7%。

3　讨论

股骨髁间骨折的手术入路选择，通常有股骨下段前外侧入路、外侧入路及后外侧入路。后外侧入路从股外侧肌与股二头肌间隙进人避免了对伸膝装置的影响，临床上获得了较好的效果［3］。但股骨髁部为松质骨，外伤暴力重者，骨折后局部粉碎，移位严重，且股骨下端扁宽，关节面形状极其不规则，尤其髁间后关节面移位被膝前髌骨遮挡视野，及体位不利于观察后方关节面，复位困难，缺少总体观使得复位困难，手术操作时间长、出血多。本组采取V型截骨，保留髌骨截骨端血供，保持了股直肌完整性，髌骨本身血运丰富，张力带固定充分后，截骨断端全部愈合。术中固定牢固，术后可以早期进行膝关节屈伸锻炼，减少术后关节粘连的发生，作者认为经髌骨截骨入路是较理想的入路。

而近几年来锁定解剖钢板的应用，使股骨髁间粉碎性骨折获得良好的疗效［4］。主要固定方式有外侧锁定板结合内侧支持接骨板［5］和双钢板内固定［6］，两者均强调坚强的内固定，术后能尽早进行膝关节功能锻炼，但缺点是软组织术中剥离多，创伤较大，易导致膝关节粘连僵硬［7］。LISS钢板运用于股骨髁间C型骨折治疗虽能微创操作［8］，但LISS钢板是外固定支架式的内植物，锁定螺钉只能起到固定作用，不具备拉力作用，利用锁定钢板来对骨折进行复位是一种错误的观念［9］，仅适合于移位小或者复位良好的关节内骨折，而股骨髁间C型属于关节内骨折，复位要求高，在置入锁定钢板前必须强调髁上骨折的大体复位和关节面的解剖复位，LISS间接复位技术不能精确复位关节面，而且费用较高。本组手术在充分显露下既有用锁定钢板坚强内固定的优点同时充分利用克氏针自由灵活的特点，可以允许患者进行早期膝关节功能锻炼，能有效防止术后关节僵硬。

术后缝合前松止血带，彻底止血，反复冲洗，仔细缝合关节囊，放引流管彻底引流，口服解热镇痛药抑制术后局部炎性反应，能有效地防止术后骨化性肌炎和关节粘连的发生。根据骨折类型、术中固定的牢固程度综合决定功能锻炼的时间。

1 欧阳振华，刘先礼，黄斌.84例股骨髁骨折手术治疗的临床追踪研究.中华创伤骨科杂志，2004，6：690～692.

2 王亦聪，主编.膝关节外科的基础和临床.北京：人民卫生出版社，2000.551～552.

3 苗华，周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，2004.402～406.

4 张洪涛，刘康，陈尔东，等.锁定钢板治疗股骨远端C型骨折129例.实用医学杂志，2010，26（15）：2764～2766.

5 周建刚.孟维春.外侧锁定板与内侧支持接骨板联合治疗C2及C3型股骨髁间骨折.中国临床医学，2011，18（8）：522～524

6 王坷，王振昊.双钢板内固定治疗股骨髁间C2，C3型骨折.中华创伤杂志，2006，5（5）：487～488.

7 牛敬才，江渟.股骨髁间骨折术后膝关节僵硬的常见原因分析.安徽医药，2012，16（4）：473～475.

8 梁伟，宫峰，钮心刚，等.LISS钢板治疗股骨髁间C型骨折18例疗效分析. 生物骨科材料与临床研究，2011，8（1）：12～14.

9 张长青，邹剑.锁定钢板内固定的手术误区及对策分析.中华创伤骨科杂志，2007，9（8）：767～770.

245600 安徽省祁门县人民医院（胡永胜 胡雪 胡永久）

245600安徽省祁门县中医院（胡瑞云）