综合疗法治疗肺癌合并上腔静脉综合征19例临床观察

葛方红　谢国栋　顾红芳　杨百霞★　李拥军

综合疗法治疗肺癌合并上腔静脉综合征19例临床观察

葛方红谢国栋顾红芳杨百霞★李拥军

目的 观察综合疗法治疗肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）的临床疗效及不良反应。方法 对19例肺癌合并SVCS患者行经皮血管内支架植入，化疗以及行三维适形放疗（3-DCRT）的综合疗法。评价疗效及毒副反应，并随访患者的生存情况。结果 患者症状缓解时间为治疗后2～7d，肿瘤总有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6个月、12个月、18个月生存率分别为94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。不良反应主要为骨髓抑制、放射性肺炎和胃肠道反应，以Ⅰ～Ⅱ级为主，无治疗相关的严重并发症。结论 综合疗法（3-DCRT联合支架植入、化疗）治疗肺癌合并SVCS 可迅速有效缓解梗阻症状，疗效确切，且患者耐受性良好。

肺癌 上腔静脉综合征 三维适形放疗 血管内支架植入 综合治疗

上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome，SVCS）为临床上较为常见的肿瘤急症之一，是由各种原因引起的上腔静脉受压或阻塞导致上腔静脉血流部分或完全阻断所产生的一系列症候群，75%～81%上腔静脉综合征由支气管肺癌引起［1］，临床主要表现为咳嗽、憋喘、胸痛、颜面及上胸部浮肿、紫绀等，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，需紧急处理以缓解症状。作者自2009年1月至2013年1月对收治的肺癌合并SVCS 患者19例，采用三维适形放疗（3-DCRT）联合血管内支架植入及化疗的综合治疗措施，现将结果报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组19例患者中，男11例，女8例；年龄48～74岁，中位年龄57岁。所有患者均经病理或细胞学检查确诊，其中肺鳞癌9例、腺癌4例、小细胞肺癌6例，均为首次出现SVCS。根据2002年UICC肺癌临床分期标准：ⅢA期6例、ⅢB期8例、Ⅳ期5例。Kamofsky 评分均＞60分。临床表现：患者均出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、胸痛、声音嘶哑、颜面部充血、上肢肿胀、颈静脉充盈及紫绀等症状。所有患者治疗前64排CT检查均提示上腔静脉明显受压、狭窄，伴有侧支循环形成。

1.2综合治疗方法 （1）血管内支架植入治疗：局麻下采用Seldinger法穿刺右侧股静脉，穿刺成功后植入血管鞘，引入导丝及导管至上腔静脉右心房段，寻找上腔静脉的狭窄间隙，成功穿越狭窄段后行DSA造影检查，用以确定狭窄的部位、程度和范围，同时观察有无血栓及瘤栓。选择合适大小的自膨胀支架（较上腔静脉直径大10%～20%，较狭窄病变长约1～2 cm）后，沿导丝送入支架推送器，将支架精确定位于上腔静脉狭窄处并缓慢释放支架，释放后再次行DSA造影，观察支架位置、扩张程度及血流通过情况，并决定是否行球囊导管扩张。术后3d低分子肝素4000U，皮下注射，1/12 h，随后以口服华法林维持抗凝6个月，剂量根据国际标准化比率（INR）值予以调整，维持INR值2.0～3.0为宜。治疗同时给予激素、改善微循环等对症治疗。（2）常规化疗：支架植入术后第3天开始行全身化疗，小细胞肺癌采用EP方案，非小细胞肺癌采用TP或GP方案。化疗连续2个周期，21～28d为1个周期，第2个周期化疗与放疗同步，治疗同时给予止吐、升白细胞等对症治疗。（3）三维适形放疗：所有病例均在放射治疗计划系统下接受3D-CRT技术治疗。采用Elekta Precise医用直线加速器。应用CT进行模拟定位，将图像信息传至TPS系统，勾画肿瘤靶体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV），GTV包括肿瘤原发灶、纵隔及同侧肺门淋巴结，GTV周边外放0.5～1.0cm 构成CTV，CTV外放0.5～1.0cm构成PTV，通过剂量体积直方图（DVH）优化放疗计划，一般设4～6个适形照射野，保证＞95%剂量曲线包绕计划靶区，使用6MV-X线行3-DCRT，常规分割2Gy/次，5次/周，总剂量达50～60Gy /5～6周。放疗期间根据患者病情给予抗炎、激素、升白细胞及活血化瘀等对症支持治疗。

1.3疗效评价及随访 临床疗效分为完全改善（患者症状、体征完全消失）、部分改善（患者症状、体征部分消失）及无效（患者症状、体征无改善）。肿瘤消退的近期客观疗效判定标准按WHO标准，即完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和疾病进展（PD），CR + PR 为总有效率（RR）。生活质量（QOL）参考Karnofsky评分标准（KPS），KPS评分增加≥10分为QOL改善，减少≥10分为QOL下降，变化＜10 分为QOL稳定。不良反应按照NCI标准分为4 级。治疗前后及治疗过程中定期行血常规、凝血功能、肝肾功能检查，治疗后根据患者症状和体征好转程度及胸部CT/MRI 征象评价疗效，并每3～6个月进行随访，共随访18个月，无失访病例，随访率为100%。

2　结果

2.1近期疗效及生存率 所有患者的咳嗽、胸痛、声音嘶哑、颜面上肢肿胀、颈静脉充盈、紫绀等上腔静脉综合征症状及体征在治疗后2～7d均有明显的改善，患者的精神、食欲、睡眠及疲乏等日常生活治疗均得到不同程度的改善。19例患者中，完全缓解（CR）7例（36.84%），部分缓解（PR）10例（52.63%），无变化（NC）2 例（10.53%），总有效率（CR + PR）17例（89.47%）。6个月、12个月、18个月生存率分别为94.74%（18/19）、68.42%（13/19）、47.37%（9/19）。

2.2不良反应 血管内支架植入术后，未出现如心脏血管破裂、肺栓塞、急性肺水肿、急性心衰、支架移位、大出血等严重并发症，轻微并发症包括疼痛、发热、穿刺点血肿、支架膨胀不充分等。化、放疗的不良反应主要为骨髓抑制，19例患者全部出现白细胞下降，其中Ⅲ～Ⅳ°白细胞下降8例，Ⅲ～Ⅳ°血小板下降6 例；15例发生Ⅰ～Ⅱ级急性胃肠道反应，表现为腹胀、腹痛及呕吐等症状；放射性肺炎Ⅰ+Ⅱ级9例，其它不良反应放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ级10例；所有患者经对症处理后如期完成治疗计划，无治疗相关的严重并发症。

3　讨论

肺癌合并SVCS后生存时间短，易出现多脏器转移，除去癌肿的病理类型和上腔静脉自身的解剖特点外，压力和高粘状态是造成患者死亡和各种合并症的重要病理基础［2］。目前肺癌合并SVCS常用的治疗手段包括手术、放疗、化疗等，但均有其不足之处。SVCS经手术治疗的病死率及其并发症的发生率高，中位生存期不如放、化疗［3］。血管内支架植入治疗近年来日益成为SVCS治疗的新技术，为血管狭窄及闭塞性病变的治疗提供了一种全新的治疗方法［4］，可迅速恢复狭窄或阻塞的上腔静脉血流，且见效快、疗效确切，在短期内可改善患者的临床症状和体征，提高患者的精神、食欲及睡眠等日常生活质量，目前已得到广泛认可［5～7］。肺癌压迫或侵犯所致的SVCS应用血管内支架植入治疗，虽可迅速缓解症状，但仅是一种姑息性的治疗手段。Garcia等［8］对44例SVCS行血管内支架治疗，术后的随访结果显示32例恶性肿瘤致SVCS的患者最后死于肿瘤进展，平均生存时间为193 d。因此，在上腔静脉梗阻得到解除后，应注重对原发病灶本身的治疗。对于化疗敏感的小细胞肺癌及病变较广泛、需要照射的范围过大的患者先作全身化疗，其优点是可避免放射治疗开始时引起的暂时性水肿导致病情一过性加重，同时可预防和控制肿瘤的扩散。化疗应选用作用快的周期非特异性药物，剂量应适当偏大，最好同时给予激素以减轻反应。但单纯化疗有效率低。许尔屹等［2］对32例肺癌合并上腔静脉综合征的诊治分析显示，25例单纯化疗患者，17例肿瘤经化疗后缩小，总有效率（ CR + PR）为 68%。3-DCRT 较普通放疗有更高的射野精度、更合适的肿瘤受量、更小的正常组织受量，优势在于以处方剂量合理覆盖病变范围，可最大限度地提高靶区放疗剂量，同时减少靶区周围正常组织和重要器官的受照剂量，可显著增加肿瘤的局部控制率并减少正常组织急性不良反应和晚期放射性损伤，改善患者治疗后生存质量，并最终提高肺癌患者生存率［9，10］。而放、化疗结合的综合治疗方法能更有效地发挥减症治疗和病因治疗的作用，较单纯化疗或放疗有更好的临床疗效［11，12］。

1 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学.第四版.北京：中国协和医科协会出版社，2008.1225～1229.

2 许尔屹，王莉彦，王东伟，等.32例肺癌合并上腔静脉综合征的临床分析.黑龙江医学，2011，35（7）：521～522.

3 Falk MH，Issels RD. Hyperthermia in oncology. International Journal of Hyperthermia，2001，17（1）：1～18.

4 Kim YI，Kim KS，Ko YC，et al.Endovascular stenting as a first choice for the palliation of superior vena cava syndrome.J Korean Med Sci，2004，19（4）：519～522.

5 崔进国，陈峰，梁志会.恶性肿瘤所致上腔静脉综合征的介入治疗.实用放射学杂志，2009，25（2）：262～265.

6 Cho TH，Janho K，Mohan IV. The role of stenting the superior vena cava syndrome in patients with malignant disease.Angiology，2011，62（3）：248～252.

7 Nagata T，Makutani S，Uchida H，et al. Follow-up results of 71 patients undergoing metallic stent placement for the treatment of a malignant obstruction of the superior vena cava.Cardiovasc Intervent Radiol，2007，30（5）：959～967.

8 Garcia Mónaco R， Bertoni H， Pallota G， et al. Use of self-expanding vascular endoprostheses in superior vena cava syndrome.Eur J Cardiothorac Surg，2003，24（2）：208～211.

9 马旭辉，马晶洁，戴新国，等.三维适形放疗联合化疗对恶性肿瘤致上腔静脉综合征的疗效分析.实用癌症杂志，2012，27（6）：635～637.

10 杜为光，陈枫.肺癌合并上腔静脉压迫综合征53例临床分析.海南医学，2010，2l（12）：89～90.

11 杨苏慧，孙建华，张月芬.化疗加放疗治疗癌性上腔静脉综合征疗效观察.中外医疗，2010，11（31）：69～70.

12 张雪彬.肺癌并发上腔静脉综合征同步放化疗35例临床观察.中国实用医药，2013，8（36）：58～59.

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