血液透析过程中低钾血症误诊为低血糖1例分析

代　甜

·病例报告·

血液透析过程中低钾血症误诊为低血糖1例分析

代甜

据统计，每年约有1/4的终末期肾衰患者因高钾血症需紧急血液透析（MHD）［1］；高钾血症也是维持性MHD患者中的常见并发症之一，其发生率约为10%［2］。然而，MHD患者并发低钾血症却较少得到关注。

1　病例资料

患者男，39岁。因“夜尿频多5年，血肌酐升高2年，乏力恶心加重1周”于2013年2月1日开始在本院行维持性MHD治疗。既往乙型肝炎HBe抗体阳性病史10余年，高血压1年余，现口服拜新同、卡维地洛和可乐定等降压治疗，血压控制尚可。透析方案为3次/周，4h/次。使用费森尤斯4008S血液透析机，费森尤斯F7聚砜膜透析器。左前臂动静脉内瘘穿刺，血流量300ml/min，吉派林3500U抗凝，干体重48.5kg，拟超滤3.2kg。上机血压143/95mmHg，心率86次/min。透析过程血压波动在130～120/90～80mmHg之间，心率70～75次/ min。透析约3.5h诉心悸燥热出汗，伴头晕乏力恶心等不适，询问透析中未进食，考虑为低血糖反应，测快速血糖 3.8mmol/L，予50%葡萄糖40ml静脉推注。15min后诉上述症状呈加重趋势，测血压116/86mmHg，心率79次/min，呼吸平稳，面色红润，复测快速血糖8.2mmol/L。结合患者多次血透前血钾正常，近期纳差，考虑为并发低钾血症。抽血查急诊电解质，提前15min下机。15min后患者出现嗜睡症状，四肢肌力Ⅱ级，全身大汗，立即予静脉补钾试验性治疗。15min后患者神志渐转清，皮肤干燥，肌力Ⅴ级；急诊电解质结果血钾2.5mmo/L。

2　讨论

随着MHD患者老龄化，生存期延长，糖尿病肾病和其它相关并发症（如营养不良，纳差，呕吐，腹泻等胃肠道反应）患者数量增加，低钾血症的发生率亦逐渐上升。MHD患者并发低钾血症原因分析有以下几点：（1）尿毒症患者肾脏的排钾能力下降或丧失，为减少透析前高钾血症，临床上通常予透析液钾离子浓度（KD）≤2.0以清除足量钾，透析后多存在轻度低钾血症，给透析间期血钾的上升提供空间［3］。因此目前透析中心KD常规为2.0mmol/L。（2）MHD患者多伴有代谢性酸中毒，透析过程中代谢性酸中毒的纠正可促使细胞外的钾向细胞内转移。（3）MHD患者多合并高血压，排钾利尿剂在降压的同时可使钾丢失过多，大剂量的钙通道阻滞剂可使细胞摄钾增加。（4）回顾病例资料，本例患者多次透析前化验血钾波动于3.5～4.2mmol/L之间，处于血钾的临界值；加上近期纳差，钾的摄入减少，血透前可能已存在轻度低钾血症。（5）透析约3.5h诉不适考虑为低血糖反应，予高糖推注纠正同时增加胰岛素释放而使钾向细胞内转移进一步加重低钾血症。此外，研究发现［4］，MHD患者低钾血症与低血清白蛋白、低前清蛋白、低透析间期体重增加、低体重指数和低蛋白分解率相关；低钾血症患者C反应蛋白水平高，心血管疾病病死率高。

轻度低血钾（血钾3～3.5mmol/L）多无临床症状，随着血钾浓度进一步下降，可出现全身乏力、恶心，呕吐，腹胀，反应迟钝，嗜睡或昏迷等一系列并发症，严重者可出现心律失常，甚至危及生命，症状的出现与血钾下降的速度有关。有时症状不典型，仅靠临床表现常难以作出诊断，需经化验血清钾才能确定诊断。血液透析中发现低钾血症应积极补钾治疗，但补钾量需谨慎。目前认为［5］，透析时钾离子从血浆及细胞外液清除的速率要大于其从细胞内清除的速率，透析后1～2h内，血钾浓度会明显反弹增加。而且，由于存在钾向细胞内转移的因素，钾缺乏的程度与低血钾的程度并不一致。口服氯化钾相对安全，但吸收缓慢，见效慢；静脉补钾起效快，但危险性大。本例患者按目前常规静脉补钾方法：0.3%的氯化钾经外周静脉滴注，补钾速度≤1g/h。即以3.0g/L氯化钾溶液静脉滴注，成人≤60滴/min，儿童≤10～12滴/min。观察到症状改善后立即停止补钾，并复测血钾水平。对于透前已存在低钾血症或一直处于血钾临界值的MHD患者，可采取提高KD的方法来减少低钾血症的发生。国内学者［6，7］报道，与KD2.0比较，使用KD3.0甚至3.5透析液可显著减少患者因低钾血症诱发的心律失常，且不增加患者透析前血钾水平和高钾血症的发生率。然而，也有研究［8］发现，即使仅把KD上调0.5mmol/L，在未采取任何干预措施时，患者透析前血钾、高钾血症及严重高钾血症的发生率均显著高于未调整KD前。《血液净化标准操作规程》2010年版指出，KD可为0～4mmol/L，临床应依据患者血钾浓度适当调整。也有文献报道［9］，对于血钾不高的MHD患者，在血液透析过程中，可采用静脉或动脉血路管补钾。两种方式都可安全预防低钾血症及其并发症的发生，其中采用静脉血管路补钾更可节省氯化钾量。总之，对MHD患者应定期进行血钾浓度的检测，采用个体化的KD可有效减少低钾血症的发生。

1 Mount DB，Zandi-Nejad K. Hyperkalemia；in Brenner BM（ed）：The Kidney，ed 7.Philadelphia，Saunders，2004：1017～1025.

2 Tzamaloukas AH，Avasthi PS.Temporal profile of serum potassium concentration in nondiabetic and diabetic outpatients on chronic dialysis. Am J Nephrol ，1987，7（2）：101～109.

3 Dolson GM，Ellis KJ，Bernardo MV，et al. Acute decreases in serum potassium augment blood pressure.Am J kidney Dis，1995，26（2）：321～326.

4 Jyh-Chang Hwang，Charn-Ting Wang，Chien-An， et al. Hypokalemia is associated with increased mortality rate in chronic hemodialysis patients. Blood Purification，2011，32：254～261.

5 张小冬主译.透析手册.北京：人民卫生出版社，2008.135～154.

6 魏迎风，王爱平，张小梅，等.透析液钾浓度对血液透析患者QT间期及QT离散度的影响.中国血液净化，2007，6（5）：260～262.

7 徐贵华，袁利，赵晋媛，等.透析液钾浓度对血液透析相关心律失常的影响.中华临床医师杂志（电子版），2010，4（1）：79～82.

8 刘日光，陈林，傅君舟，等.不同透析液钾离子浓度对透析前血钾及透析中心律失常的影响.中国血液净化，2014，13（4）：298～301.

9 孙移，别昕，龙昌顺，等.血钾不高尿毒症患者血液透析过程中补钾方式的探讨.中国医学工程，2012，20（8）：14～18.

325400 浙江省平阳县人民医院肾内科