儿童哮喘病证结合疗效评价量表的初步研究——量表条目的筛选

黄梦圆，王孟清

临床研究

儿童哮喘病证结合疗效评价量表的初步研究
——量表条目的筛选

黄梦圆，王孟清

目的 筛选出“儿童哮喘病证结合疗效评价量表”的条目池，为量表的初步建立奠定基础。方法 在前期“中医药治疗儿童哮喘疗效评价方法及指标体系的初步建立”研究基础上，制定量表研究框架，初步筛选出待选量表条目，对量表条目进行流行病学调查和专家咨询调查。根据流行病学调查数据，运用SPSS软件分别进行条目分布考察、离散趋势分析、克朗巴赫系数分析、因子分析和描述性统计分析，综合筛选出入选量表的条目。结果 结合文献研究和专家小组意见，初步筛选出待选量表条目67个。340例条目流行病学调查数据经以上5种方法分析，从客观、主观角度最终筛选出38个条目，删除了29个条目。结论 运用量表法，结合数理统计分析和专家咨询法，能科学合理地筛选出儿童哮喘病证结合疗效评价指标。量表条目筛选过程具有可行性及可操作性，所筛选的指标对病情及证候变化的贡献度、敏感度较大，为量表的建立奠定了基础。

哮喘； 疗效评价； 中医证候； 文献计量学； 生活质量； 儿童

目前常用的中医儿科疗效评价方法通常依据《中医儿科病证诊断疗效标准》[1]、《中药新药临床研究指导原则》[2]或自拟标准，这些标准多根据专家经验得出，掺杂较多主观因素，存在诸多不规范和需改进的地方。目前，临床许多领域均有证候相关的量表研究成果，然而，中医儿科疾病疗效评价体系方面的研究内容甚少，有关儿科证候疗效评价量表的研究更是寥寥无几。因此，亟需建立一套符合中医儿科自身特色的、较为客观的临床疗效评价体系。本研究在前期“中医药治疗儿童哮喘疗效评价方法及指标体系的初步建立”[3]基础上，结合文献研究、专家小组意见初步筛选出待选量表条目指标，通过流行病学调查获得各待选条目调查分布情况，结合德尔菲法及各种统计分析法筛选条目，条目包括儿童哮喘症状体征、中医证候、生活质量、理化检查4个方面内容，以期为通过量化研究初步建立“儿童哮喘病证结合疗效评价量表”提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-03/2014-01湖南中医药大学第一附属医院儿科门诊收治哮喘患儿340例，其中男234例，女106例；年龄(3.55±2.33)岁；急性发作期180例，慢性持续期109例，临床缓解期51例；家族哮喘等过敏性疾病史172例，合并鼻炎241例，反复呼吸道感染200例，过敏性体质207例。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)的哮喘诊断标准[4]；中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童哮喘西医诊断标准和中医诊断标准；(2)年龄2个月至14岁；(3)患儿家长或其法定监护人均知情同意接受调查。

1.4 排除标准 (1)其他严重原发性疾病或肿瘤呼吸道异物、结核、寄生虫感染等原因引起喘息者；(2)合并有心、肝、肾和造血系统等严重原发病、精神病者；(3)未按规定用药、无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；(4)患儿及其家长均不能全面回答问卷者。

1.5 量表条目流行病学调查 结合前期文献研究和专家小组意见，初步确定待选量表条目的基础上，研究制定了“儿童哮喘病证结合疗效评价量表条目流行病学调查表”。调查前针对调查人员进行培训，并进行预调查，根据预调查结果调整调查方式和调查表条目分级程度。由此全面开展流行病学调查，考察量表中各条目的分布情况。将调查所得原始信息数据录入数据库，为下一步运用统计分析法筛选条目提供原始资料。

1.5.1 样本含量估计 按多因素分析的一般规则，调查样本至少是自变量数目(待选条目)的5～10倍，故至少需要n=5×67=335，故预计应至少完成调查表335份。

1.5.2 调查方法 以面谈、体格检查或相关理化检查等为调查方法，在安静和自然光线下对每一个患儿进行数据采集，回答率在95%以上为合格病例。基本上以病情诊疗需要为准，以疗效变化的一切信息为捕捉点，以患儿不同疗程及不同病情阶段为调查周期，以期观察到各条目指标在疗效变化方面的贡献度、敏感度。

1.6 量表条目专家咨询 利用德尔菲法，根据专家专业知识及临床经验，主观评价待选条目是否可入选作为量表条目，主要测评条目的重要性。

1.6.1 咨询对象 遴选18名湖南省长期从事中医、中西医结合的儿科临床专家。

1.6.2 专家咨询方法 将制定的“儿童哮喘病证结合疗效评价量表条目入选专家咨询问卷调查表”发放给各专家，并回收、统计，统计分析量表入选条目指标的专家意见。按入选“是”“不确定”“否”分别赋予2、1、0分，同时应留出一定的空白，以便专家阐述自己的意见和依据。

1.7 统计学方法 回收录入数据后，运用统计学软件SPSS 19.0进行分析。量表条目流行病学调查数据一般情况的统计方法有：描述性分析、频数分析。量表条目指标筛选的统计方法有：条目分布考察法、离散趋势法、内部一致性检验的克朗巴赫系数法、因子分析法、Delphi法。

2 结果

2.1 量表条目的客观筛选

2.1.1 条目调查数据的分布考察、离散趋势分析和克朗巴赫系数分析 利用条目分布考察法从各条目指标出现的频率及患者答案的集中趋势方面进行考虑，删除条目程度分级中出现频率低或答案呈明显偏态分布的条目。如果大部分答案集中在一侧/某一区域，如某条目80%以上回答的程度相同时，该条目便在很大程度上失去了区分不同病情的能力，故删除80%以上的答案相同的条目。

利用离散趋势法从灵敏度角度来筛选条目，条目的离散趋势越小，用于疗效评价时病情区别能力就越差，因此选择离散趋势较大的指标。计算各条目分布数据的均数、标准差，对于按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)4级记分的条目，本法删除了标准差小于0.8的条目指标，对于按无(0分)、有(1分)两级记分的条目，本法删除了标准差小于0.4的条目指标。

利用克朗巴赫系数法评价量表条目内的一致性，可在一定程度上反映量表的信度，一般情况下，Cronbach's α系数大于0.8较为理想，该量表Cronbach's α系数为0.835。每去掉一个条目后计算量表的Cronbach's α系数，见表1，若去掉某一条目后Cronbach's α系数有较明显的增加时，此条目删除。

2.1.2 条目调查数据的因子分析 利用因子分析从代表性角度来筛选条目。分析结果中，特征值>1的因子入选，进行方差最大旋转后因子载荷阵中的因子载荷系数向0和1分化，忽略接近0的值，保留大于0.4的载荷系数，条目在某因子的载荷系数大于0.4则归属该因子。满足下列条件之一的条目则删除：(1)各因子上载荷系数均小于0.4的条目；(2)一个条目不能对其归属以外的其他因子有大于0.4的载荷，如对其归属的因子的载荷为0.6，但又同时对另一个因子载荷为0.5，则此条目删除。

KMO测度的值越高(接近1.0时)，表明变量间的共同因子越多，研究数据适合用因子分析。通常KMO值达到0.9以上为非常好，0.8～0.9为好，0.7～0.8为一般，0.6～0.7为差，0.5～0.6为很差。Bartlett球形检验显著水平值越小(<0.05)表明原始变量之间越可能存在有意义的关系，如果显著性水平很大(>0.10)可能表明数据不适宜于因子分析。本次调查数据初步因子分析结果KMO值为0.648，表明可能条目间的共同因子偏少或样本量偏少，而Bartlett球形检验的伴随概率值为0.000<0.01，达到了显著性水平，适合进行因素分析。分析结果初步提取了19个因子，部分因子包含的条目较少，故删除含有2个或2个以下条目的因子，无明显归属的条目亦删除，再重新进行因子分析，经过3轮因子分析筛选后得出结果，KMO>0.8，Bartlett球形检验<0.000 1，说明相关矩阵间有共同因素存在，适合进行因素分析。见表2。因“痰黄稠”单独归为一类，故该因子考虑删除，最终提取了7个因子。经过3轮因子分析筛选共删除了43个条目，共筛选出24个条目。

2.2 量表条目的主观筛选——专家咨询 儿童哮喘病证结合疗效评价量表条目入选专家意见结果中，入选率不足50%的条目较其他条目选择重要性低，予以删除，删除的条目有：胸闷、口唇发绀、咳嗽无力、手足心热、哭闹或烦躁不安、口渴喜饮、口干、眼眵、咽红、湿啰音、对性格或心理产生负面影响、与同伴交往减少、胸痛、面赤、苔干少津、血气分析异常、胸片异常、心电图异常、憋醒、张口抬肩、遗尿或夜尿频多、血常规异常、点头呼吸、苔花剥。量表条目筛选专家意见的集中程度和协调程度结果中，变异系数大于0.5的条目较其余条目集中程度低，予以删除，删除的条目有：不能平卧、小便黄、小便清长、夜间盗汗、舌质红。本法共删除了29个条目，筛选出38个条目。

2.3 条目的确定 见表3。通过条目的分布考察、离散趋势分析、克朗巴赫系数分析、因子分析和专家咨询5种方法综合筛选“儿童哮喘病证结合疗效评价量表”条目，每个条目至少通过3个方法检验，积分大于或等于3分，方可作为合格条目进入正式评价量表。经统计，67个条目中最终共有38个条目入选。

注：3种筛选方法下加粗并标下划线的数据所对应条目为该法拟删除的条目。

注：载荷系数<0.01者未显示；加粗并加下划线的条目为本次因子分析法拟删除的条目。

3 讨论

3.1 条目调查及筛选结果分析 收集的有效流行病学调查表共340份，剔除必要信息不完善的调查表共21份，从哮喘儿童调查的一般情况可知，儿童期哮喘患者男性比例较大，男女比例为2.2∶1，3岁左右发病率最高，5岁以前哮喘患儿占84%，性别、年龄、遗传因素、鼻炎、呼吸道感染、过敏性体质等均与患儿哮喘发病有明显关系。

通过条目流行病学调查数据的SPSS统计学分析和专家咨询结果，共筛选出38个条目，共删除了29个条目。条目的分布考察法和离散趋势法分别从集中趋势和灵敏度方面考察了条目疗效区分能力，条目的区分能力越好，说明在病情变化过程中该条目的变化明显，对于疾病前后疗效评价是个灵敏的指标。所以，在流行病学调查中为了考察条目的区分能力，应合理安排不同病情阶段哮喘患儿的调查比例，注意合理分配各病情阶段样本量，并扩大调查范围和总样本量。克朗巴赫系数法考察了量表条目间的内部一致性，删除的18个条目与量表总的一致性差异较大，同质性较低，其中删除的条目主要是中医证候指标，包括寒哮、热哮、虚哮非主要症状体征，考虑哮喘主症体征与中医证候程度反映不一定一致，故分析得出与总体量表条目不相一致的结果，应该进一步分维度模块进行一致性检验或因子分析。从因子分析角度能较好的分析中医证候条目的一致性问题，体现了热哮、寒哮、虚哮因子，疾病症状体征也可明显看出同质性较好，但部分重要的主症、体征条目同时归属于至少2个因子，如喘息气促同时归属于因子1和因子3，说明量表各方面指标间有许多相关性。

注：表中通过了检验计1分，未通过该检验计0分，加粗并加下划线的条目为最终删除的条目。

由于客观存在的困难，本研究调查范围局限于一个调查单位，加之调查周期有限，所有哮喘患儿病例来源于门诊，未收集到有效例数的住院哮喘患儿病例。本研究流行病学调查例数仅有340例，未达到调查研究严格要求的1 000例以上，有条件情况下应进行全国范围的大样本多中心临床调查研究。条目的流行病学调查数据统计分析过程中，笔者发现有个别从理论和专家咨询考虑认为比较重要的疗效评价指标的回答大多集中在一侧，呈明显偏态分布，统计分析认为不适用于作为普适性疗效评价指标，如“肺功能异常”“舌淡白”“便秘”。产生此类问题可能由以下几个原因导致：(1)样本量不足；(2)处于不同病情阶段的哮喘患儿调查例数比例差别过大；(3)调查记录者对调查内容和方式理解的欠缺；(4)条目程度分级的不合理，如“便秘”，四级程度分级中对于“轻、中、重”的归属较模糊，改为两级程度分级较合理；(5)条目本身不适于作为疗效评价指标。样本量不足是客观存在的重要原因，扩大样本量可以削弱其他因素的影响；若认为是条目本身不适于作为疗效评价指标，则因在排除前面其他因素影响的前提下才考虑。

3.2 证候诊断指标与疗效评价指标的关系 中医证候诊断指标不能与疗效评价指标完全等同，二者为不同的概念，其目的和意义均有差别。中医证候诊断指标核心目的在于中医辨证论治治疗层面，主要作用于治疗前的辨证分型，重在“诊断”二字；而中医证候疗效评价指标核心作用在于评价治疗前后指标的变化，是能够有效评价病情变化动态过程的指标，并且指标前后差异要有意义，重在“疗效评价”四字。在明确两者概念区别的前提下，同时应清晰地认识到两者的相同点和关系，二者研究主体均为中医证候指标。中医证候疗效评价指标的选取主要依据诊断指标，但并不是所有的诊断指标均适用于作为疗效评价指标，从系统筛选量表条目的结果中也得到了证实，如“恶寒发热”“咳嗽无力”“手足心热”等条目指标被删除。中医证候疗效评价指标与证候诊断指标之间又有着反馈与指导的关系，有意义的疗效评价指标能反映诊断治疗的有效程度，而诊断指标和标准是疗效评价体系建立的重要前提。目前儿科中医证候诊断标准的建立还是亟待规范研究的重要内容。

中医药临床疗效评价体系研究是一项复杂的系统工程[5]，是一个知识面要求涵盖广而又十分复杂的课题，涉及理论、临床和思维方式等。建立一整套具有科学性、权威性的中医药临床系统评价体系的操作规范，对提高中医药临床研究质量和水平，以及促进整个中医药学的发展都具有深远的意义。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:77.

[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科技出版社,2002.

[3] 李国芳,王孟清.中医药治疗儿童哮喘疗效评价方法及指标体系的初步建立[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(5):430-433.

[4] 中华医学会儿科学会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)[J].中华儿科杂志，2008,46(10):745-753.

[5] 高凡珠,谢雁鸣,王永炎.中医复杂干预与疗效综合评价[J].中国中医基础医学杂志，2010，16(6):527-529.

(本文编辑：刘颖)

湖南省中医药发展计划项目(2012102) 作者单位：510120 广州，广东省中医院儿科(黄梦圆)；410007 长沙，湖南中医药大学第一附属医院儿科(王孟清)

黄梦圆(1989-)，女，医学硕士，医师。研究方向：小儿肺系疾病的诊治。

王孟清，410007 长沙，湖南中医药大学第一附属医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.030

R256.12

A

1674-3865(2015)01-0068-07

2014-04-22)