婴儿CMV感染及CMV肝炎的中医药诊治进展

2015-01-21田萌萌杨燕

中国中西医结合儿科学 2015年1期

田萌萌，杨燕

新生儿疾病专栏

田萌萌，杨燕

人巨细胞病毒(HCMV)感染是中国新生儿及婴儿时期最常见的一种病毒感染性疾病，尤其在胎儿、新生儿及免疫功能缺陷或低下(器官移植或恶性肿瘤)者，可导致相应的脏器疾病及全身播散型感染，严重危害着小儿的生命健康。目前临床上用于治疗HCMV感染的一线药物仍仅局限于更昔洛韦等，但剂量相关性毒性及耐药性又进一步限制了其应用。近年来随着中医药治疗HCMV感染的临床有效性得到了科学验证，其抗HCMV的基础研究也越来越引起重视，并阐明中医药抗HCMV感染的分子学作用机制已成为一个新方向。

巨细胞病毒感染/致病力；中西医结合疗法；文献计量学

人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是中国新生儿及婴儿时期最常见的一种病毒感染性疾病。婴幼儿及免疫缺陷或低下个体好发HCMV感染，主要是因为免疫系统发育不成熟，胸腺及脾细胞、单核吞噬细胞、自然杀伤细胞及细胞毒性T淋巴细胞功能尚欠完善，容易受到CMV的侵入。HCMV感染的主要靶器官是肝脏，为慢性、弥漫性、进行性肝损害，可致肝组织变性、坏死、增生及广泛纤维化；胆管上皮细胞受损致胆管狭窄、胆汁流通受阻形成胆汁淤积、胆管周围纤维化，而最终导致胆道梗阻、胆道闭锁及胆汁淤积性肝硬变。CMV肝炎及先天性胆道闭锁的病死率可高达10%～30%。严重病例除黄疸、肝炎外，还可合并脉络膜视网膜炎、听力损伤、心肌损害、肾脏损害，膀胱炎、坏死性小肠结肠炎、胃肠溃疡等；血液系统损害可引起再生障碍性贫血、血小板减少、中性粒细胞减少；中枢神经系统受累可致智力发育迟缓、癫痫发作、脑钙化、瘫痪、麻痹等，严重危害着小儿的生命安全。因此，对婴儿CMV感染的研究，已成为目前儿童病毒感染性疾病研究的新方向。现就HCMV的致病机制、中西医治疗及作用机制以及本院中医药治疗的特色综述如下。

1 HCMV感染的致病机制

现代医学认为，HCMV属疱疹病毒β亚科，是人类疱疹病毒科中基因组最大的一种病毒，由线状双链DNA组成。CMV进入宿主细胞生长、繁殖，使宿主细胞的形态和功能发生改变，是一个错综复杂的过程。迄今为止，有关CMV的致病机制问题，已成为相关研究的热点。体外研究发现，HCMV在感染细胞内增殖会对宿主细胞进行多水平调节，干扰宿主细胞正常生理过程，可通过多种途径干扰宿主细胞生长、分化的调控机制，影响宿主细胞周期调控系统，形成利于HCMV自身复制繁殖的细胞微环境，使宿主细胞的形态结构和功能受损，从而导致感染者多器官病变[1-3]。

1.1 HCMV感染对细胞周期的影响国外研究表明，HCMV感染可刺激G2期细胞重新进入细胞周期，随后与周期中的细胞一同停滞于G1/S检测点、S期、M期等，激活DNA复制所必需的多种酶蛋白(如DNA聚合酶、二氢叶酸还原酶、胸苷激酶等)的细胞基因[4，5]，营造一个有利于DNA合成的细胞内环境，供HCMV自身利用，却竞争性关闭宿主细胞的DNA复制，从而引起宿主细胞形态和功能损伤，导致疾病的发生。国内研究证实，感染初期，HCMV可促进宿主细胞增殖，随着感染时间的延长，宿主细胞增殖明显抑制，凋亡指数明显增高[6]；HCMV感染可致宿主S期细胞明显增多，G2/M期、G0/G1期明显减少[7]，通过对cyclin/cdk、pRb/E2F、p53、MAPK信号传导通路等的影响，干扰宿主细胞周期进程，使其向有利于病毒复制的方向发展[8]。

1.2 HCMV主要相关致病基因研究表明，HCMV的致病机制还与病毒的数量、入侵部位及病毒自身的基因结构，尤其是与病毒毒力、组织嗜性和病毒逃避机体免疫攻击能力相关的基因密切相关。HCMV基因呈时序级联性连锁表达[9]，即刻早期、早期蛋白通常在病毒复制前即产生，晚期蛋白主要和病毒的结构有关[10]。研究发现，IE86(UL123)可单独或与IE72(UL122)协同反式激活HCMV早、晚期基因启动子，是启动HCMV产毒复制过程的关键环节[11]；此外，二者还能通过作用于p53、NF-κB转录因子和pRB蛋白家族等干扰宿主细胞周期进程，从而创造有利于病毒基因复制的环境[12]。而早期抗原UL54的表达主要由IE蛋白(IE72和IE86)调控，被膜下基质蛋白UL83(pp65)，是HCMV标志性晚期蛋白，有实验证明pp65蛋白主要是参与病毒基因表达调控、改变宿主细胞代谢及病毒复制[13]。由此可见，抗HCMV的重要作用靶位可能就在病毒IE基因的表达，对其进行相关研究，是阐明病毒致病机制及药物作用机制的重要关键环节。

2 婴儿CMV感染的西药作用机制

目前，西医针对婴儿CMV感染及CMV肝炎，主要采用更昔洛韦静点及保肝对症治疗。更昔洛韦是一种广谱的抗DNA病毒药物，临床显示近期有一定的疗效，已被推荐为治疗婴儿CMV感染的首选。但其主要通过竞争性抑制病毒DNA聚合酶和直接掺入病毒DNA终止病毒DNA链的延长来发挥作用[14，15]，而在HCMV的复制周期中，IE蛋白表达发生在病毒DNA复制之前，随后才是编码DNA聚合酶的E基因(ul54)的表达，DNA复制完成后，L基因表达编码病毒结构蛋白，完成复制周期。因此，更昔洛韦并不能抑制病毒DNA的复制，且其在副反应方面可致骨髓抑制，肝功能损害，致癌、致畸和生殖毒性等，并出现了耐药毒株，临床不宜长期使用。

3 婴儿CMV肝炎的中医药治疗

CMV感染所致的婴儿CMV肝炎属中医“胎黄”范围，是以生后皮肤、面目出现黄疸为特征的病症，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。如《幼科全书·胎疾》中指出：“凡小儿生下遍身面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便如栀子汁，乳食不思，此胎黄也。”本病主要为胎禀湿蕴，孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒传于胎儿；或小儿先天禀赋脾阳虚弱，湿浊内生，也有于胎产之时或生后感邪者，脾湿不化，肝胆疏泄失司，发于肌肤为黄疸。少数患儿因先天缺陷，胆道不通，胆液不能疏泄，横溢肌肤而发生胎黄。

大量临床资料表明，运用中医药治疗婴儿CMV肝炎(胎黄)具有良好的临床疗效，中药干预后胎黄患儿的血清胆红素浓度、总胆汁酸水平、肝脏回缩时间、肝硬变发生时间均有不同程度的改善。史艳平等[16]在保肝等对症治疗基础上加服健脾退黄汤治疗婴儿肝炎综合征，结果显示，黄疸消退时间、肝功能改善情况及疗效方面均优于对照组。李琪等[17]采用更昔洛韦及丹参粉针剂静脉治疗，其疗效确切，且ALT恢复正常时间明显缩短。裴胜[18]研究发现，金黄利胆汤较茵栀黄口服液退黄时间、肝功能恢复时间及肝脾肿大回缩时间明显缩短。谢丹宇等[19]研究认为，苦参碱注射液能够抑制HCMV-DNA复制，并增强天然免疫、调节特异性免疫，从而获得与更昔洛韦相似的抗HCMV感染的作用，而且有保护肝细胞等作用。

4 HCMV感染的中医药作用机制

近年来随着中医药临床及实验研究的不断深入，中医药抗CMV感染的作用机制研究已取得一定成果。如姜宏等[20]的实验表明中药热毒清(金银花、鱼腥草、大青叶、蒲公英)具有抗病毒及提高机体免疫功能作用，使用热毒清干预CMV感染细胞，能明显抑制CMV引起的细胞病变；定量RT-PCR的检测结果表明，热毒清干预后感染细胞CMV晚期mRNA表达水平明显下降。刘明等[21]进行了体外抑制CMV作用研究，通过药物细胞毒性实验、药物抗病毒试验，证明了中药复方四妙解毒汤具有明确的抗CMV作用。彭春仙等[22]采用体外实验探讨中药白菊花抗CMV诱导的HEL细胞凋亡作用及其可能的分子机制，结果显示，高浓度的白菊花能够提高CMV诱导的HEL细胞的存活率，降低凋亡百分比；白菊花可降低Caspase-3、6、7、9和NF-κB的蛋白表达，且随着浓度的升高，蛋白的表达量表现出逐渐减少的趋势。说明白菊花对CMV诱导的HEL细胞凋亡有不同程度的抑制作用，其机制可能与抑制细胞中凋亡相关蛋白Caspase-3、6、7、9和NF-κB信号传导通路的激活有关。

5 本院CMV感染的中医药治疗特色

本院国家级名老中医裴学义教授根据CMV肝炎早期以黄疸为主，恢复期以转氨酶升高为主的临床特点及预后、转归，认为病机本质在于“热”“湿”“瘀”夹杂，治疗应以清利肝胆湿热为主，活血化瘀、理气疏肝为辅，同时顾护脾胃的学术观点与理论，在遣方用药上立足“清”“利”“化”，将治疗分为清肝利胆、化瘀降酶两个阶段，摸索出“清肝利胆方”和“清肝化瘀方”两个经验方剂。其中“清肝化瘀方”药用青黛、紫草、紫花地丁、生薏米、败酱草、土茯苓、贯众、马齿苋、生铁落、白花蛇舌草、丹参、泽兰等，以祛湿解毒，活血通络，疏肝散结，既针对主证治疗，又兼顾次要症状，选药精当，是裴老多年丰富临床用药经验的体现，临床应用40余年，取得了满意疗效[23]。

前期通过对婴儿CMV肝炎中药临床疗效的观察及治疗前后相关实验室指标改变的研究，多次验证中药验方治疗小儿CMV肝炎的疗效及安全性。甄小芳等[24]采用清肝利胆化瘀汤治疗婴儿CMV肝炎疗效确切，在临床疗效研究基础上，还对胎黄的中医证候学特点进行分析，结果证实身黄、目黄、食欲不振、腹膨隆、腹壁青筋暴露、肝脏质地、舌质、大便颜色等可作为胎黄的中医辨证参考指标，为临床辨证论治提供参考依据。

6 展望

多年临床实践及实验研究证实，中医药治疗婴儿CMV感染显示出较好的优势，其作用机制也得到初步探讨。为进一步挖掘、解决儿科的重要、难治疾病——婴儿CMV肝炎(胎黄)中医药治疗优势的作用机制问题，探讨名老中医验方治疗CMV感染的作用机制，以体外实验的方法，从CMV感染后细胞增殖、凋亡、周期改变等方面，综合评价感染对细胞的影响，验证中药对婴儿CMV感染的阻遏和抑制作用，探讨其抗CMV的作用途径、机制和靶点，从细胞分子生物学角度为临床有效性提供实验依据，进一步丰富中医儿科临床与基础研究的内容和体系，为CMV感染的防治提供新的思路，为发挥中医药治疗婴儿CMV感染的优势，造福于儿童，提高中医儿科学术水平，发挥积极、有益的作用。

[1] Hayes O, Ramos B, Rodríguez LL，et al. Cell confluency is as efficient as serum starvation for inducing arrest in the G0/G1 phase of the cell cycle in granulosa and fibroblast cells of cattle[J]. Anim Reprod Sci，2005，87(3-4)：181-192.

[2] Caldon CE, Daly RJ, Sutherland RL, et al. Cell cycle control in breast cancer cells[J]. J Cell Biochem，2006，97(2)：261-274.

[3] Fiano V, Ghimenti C, Schiffer D.Expression of cyclins, cyclin-dependent kinases and cyclin-dependent kinase inhibitors in oligodendrogliomas in humans[J]. Neurosci Lett，2003，347(2)：111-115.

[4] Boldogh I, AbuBakar S, Deng CZ,et al. Transcriptional activation of cellular oncogenes fos, jun, and myc by human cytomegalovirus[J]. J Virol，1991，65(3)：1568-1571.

[5] Wade M, Kowalik TF, Mudryj M，et al. E2F mediates dihydrofolate reductase promoter activation and multiprotein complex formation in human cytomegalovirus infection[J]. Mol Cell Biol，1992，12(10)：4364-4374.

[6] 杨助锋，方峰，舒赛男，等.大蒜新素对巨细胞病毒感染小鼠细胞因子TGF-β1的影响[J].医药导报，2008，27(1)：11-14.

[7] 袁慧，闻良珍.金叶败毒制剂对人巨细胞病毒感染细胞病变及细胞周期的影响[J].时珍国医国药，2010，21(9)：2137-2139.

[8] 陈敦金，赵杨，闻良珍.人巨细胞病毒感染对宿主细胞周期的影响[J].热带医学杂志，2003，3(4)：481-483.

[9] Murphy E, Shenk T. Human cytomegalovirus genome[J].Curr Top Microbiol Immunol，2008，325:1-19.

[10] Wiebusch L, Hagemeier C. The human cytomegalovirus immediate early 2 protein dissociates cellular DNA synthesis from cyclin-dependent kinase activation[J]. EMBO J，2001，20(5)：1086-1098.

[11] Bai Z, Li L, Wang B,et al. Effect of inducible expressed human cytomegalovirus immediate early 86 protein on cell apoptosis[J]. Biosci Biotechnol Biochem，2009，73(6)：1268-1273.

[12] 文兰，陈利玉.人巨细胞病毒立即早期蛋白功能的研究进展[J].国际病毒学杂志，2006，13(3)：90-94.

[13] Cristea IM, Moorman NJ, Terhune SS,et al.Human cytomegalovirus pUL83 stimulates activity of the viral immediate-early promoter through its interaction with the cellular IFI16 protein[J]. J Virol，2010，84(15)：7803-7814.

[14] 许红梅.抗病毒药物的应用与儿童病毒感染性疾病[J].儿科药学杂志，2009，15(3)：4-7.

[15] De Clercq E, Neyts J. Antiviral agents acting as DNA or RNA chain terminators[J]. Handb Exp Pharmacol，2009(189)：53-84.

[16] 史艳平，张金虎.健脾退黄汤治疗婴儿肝炎综合征40例[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18(1)：57-58.

[17] 李琪，贺湘英，肖群文，等.更昔洛韦联合丹参粉针治疗婴儿肝炎综合征疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2008，17(22)：3441-3442.

[18] 裴胜.金黄利胆汤治疗婴儿肝炎综合征61例疗效观察[J].北京中医药，2008，27(10)：802-803.

[19] 谢丹宇，袁转弟，林国敬，等.苦参碱注射液治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎的疗效观察[J].实用儿科临床杂志，2008，23(7)：524-526.

[20] 姜宏，闻良珍，陈素华.孕期人巨细胞病毒活动性感染诊断、治疗及致病机制系列研究[J].医学研究杂志，2007，36(1)：68-69.

[21] 刘明，秦红松，孟红.四妙解毒汤体外抑制人巨细胞病毒作用研究[J].山东中医药大学学报，2000，24(4)：307-308.

[22] 彭春仙，王剑超.白菊花抗CMV诱导的HEL细胞凋亡作用及其机制研究[J].放射免疫学杂志，2010，23(1)：22-24.

[23] 幺远，胡艳.裴学义从肝论治儿科疾病[J].北京中医药，2011，30(10)：740-743.

[24] 甄小芳，幺远，胡燕.中药联合更昔洛韦治疗婴儿巨细胞病毒性肝炎临床观察[J].北京中医，2004，23(2)：76-78.

(本文编辑：李志文)