新生儿低血糖症的诊疗策略

侯阿娜，薛辛东

新生儿疾病专栏

新生儿低血糖症的诊疗策略

侯阿娜，薛辛东

新生儿低血糖症的定义一直存在争议，目前国内多采用的诊断标准是，不论胎龄和日龄，全血葡萄糖水平低于2.2 mmol/L即诊断为低血糖症，而低于2.6 mmol/L为临床需要干预的界限值。新生儿低血糖症可能造成永久性脑损伤并导致不同程度的神经系统后遗症，因此对于存在高危因素的新生儿生后应常规监测血糖，避免长时间及反复低血糖发生。

低血糖症/诊断； 低血糖症/治疗； 婴儿，新生，疾病

新生儿低血糖症是指新生儿血糖值低于正常新生儿的最低血糖值。低血糖可使脑细胞失去基本能量来源，脑代谢和生理活动无法正常进行，如不及时纠正会造成永久性脑损伤并导致不同程度的神经系统后遗症[1，2]。新生儿低血糖症是NICU中最常见问题之一，但其定义、临床表现及治疗仍存在争议。

1 新生儿低血糖症的临床表现及定义

新生儿低血糖常缺乏症状，无症状性低血糖是症状性低血糖的10～20倍。即使出现症状也多为非特异性，一般出现在生后数小时至1周内，多见于生后24～72 h，或伴发于其他疾病过程而被掩盖，主要表现为：反应差、震颤、阵发性发绀、肌张力低下、眼球异常转动、惊厥、呼吸暂停、嗜睡、拒食、苍白、多汗、体温不升、心动过速、哭闹等。

新生儿低血糖症的定义在当代新生儿学中一直是个存在争议的问题[3]，尽管长时间低血糖已知会造成神经系统损害，但是由于对不同胎龄的新生儿血糖低于什么水平、持续多长时间会造成神经系统损伤尚不确定，因此低血糖症的界限值尚存争议。因定义不统一，所以讨论低血糖症的发生率、危害及治疗存在困难。

新生儿低血糖症的诊断可基于4方面的考虑[3]：(1)临床表现；(2)血糖测量值的流行病学参考范围；(3)代谢、内分泌反应和神经系统功能的急性改变；(4)远期神经系统结局，而这些标准都各有弊端。尽管Cornblath等[3]认为新生儿低血糖症无固定数值的诊断标准，但他认为应该有一个明确的干预阈值以防止低血糖带来的器官功能损害，见表1。

注：*有“高危因素”的新生儿指小于胎龄儿、大于胎龄儿、糖尿病母亲婴儿和晚期早产儿。

目前国内多采用的诊断标准是，不论胎龄和日龄，全血葡萄糖水平低于2.2 mmol/L诊断为低血糖症，而低于2.6 mmol/L为临床需要处理的界限值，因为当血糖反复低于此水平可引起神经系统损害[4](血浆血糖一般较全血血糖高10%～18%[5])。

2 新生儿低血糖症的病因及新生儿血糖筛查策略

新生儿低血糖症多见于早产儿、小于胎龄儿及糖尿病母亲婴儿等，发生低血糖的原因有很多：(1)肝糖原储备不足：宫内生长迟缓、小于胎龄儿、早产儿、巨大儿；(2)葡萄糖消耗过多：围产期应激、败血症、窒息、HIE、红细胞增多症等；(3)胰岛素水平过高：糖尿病母亲婴儿、胰岛细胞增生症、母亲用β拟交感神经药等；(4)遗传代谢性疾病：半乳糖血症、糖原累积病、枫糖尿病等；(5)内分泌疾病：先天性垂体功能低下、先天性肾上腺皮质增生症等。

关于什么样的新生儿生后应常规筛查血糖，美国儿科学会胎儿及新生儿委员会制定的指南[5]指出，实际工作中只有存在“高危因素”的新生儿生后需要进行血糖筛查，包括：有症状的新生儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、糖尿病母亲婴儿和晚期早产儿，对于无异常妊娠病史的正常足月儿没有必要进行血糖筛查。

新生儿生后1～2 h血糖浓度会有生理性下降，可降至1.7 mmol/L，之后血糖水平会逐渐上升，12 h后趋于平稳，一般在2.5 mmol/L以上[6]。对于在生理性血糖下降期内是否应该监测血糖是存在争议的，但是由于存在高危因素的新生儿在生后早期(1～3 h)即可发展为低血糖，因此存在高危因素的新生儿应生后早期开始(生后1 h内)且较频繁监测血糖水平，时间间隔根据高危因素不同而异，见图1。

图1 高危新生儿生后血糖监测及管理策略[5]

3 新生儿低血糖症的治疗[4，7]

3.1 静脉输糖 对于无症状者的处理尚存争议，目前国内处理原则[4]一般为当血糖低于需要处理的界限值2.6 mmol/L时，应静脉滴注葡萄糖液6～8 mg/(kg·min)，每小时监测1次血糖至正常。对于出现症状的低血糖患儿[5]应立即静脉注射10%葡萄糖液2 mL/kg，速度为1 mL/min，随即静脉持续输入10%葡萄糖液，速度为6～8 mg/(kg·min)，根据血糖调节输糖速度至10～12 mg/(kg·min)。外周静脉输注葡萄糖的最大浓度为12.5%，如果超过此浓度需要放置中心静脉导管。治疗期间每30～60分钟监测1次血糖。如症状消失，血糖正常12～24 h，逐渐减少至停止静脉输注葡萄糖，并及时喂奶。生后24～48 h后溶液中应给生理需要量氯化钠及氯化钾。

3.2 氢化可的松 如果糖速>12 mg/(kg·min)血糖仍不能维持正常，可加用氢化可的松5～10 mg/(kg·d)。氢化可的松可减少周围组织对糖的利用，促进糖异生，增加胰高血糖素的作用。至症状消失，血糖恢复后24～48 h停止用药，激素疗法可持续数日至1周。在用氢化可的松之前应完善血糖、胰岛素和皮质醇检查，以检测下丘脑-垂体-肾上腺轴完整性。

3.3 胰高血糖素 对糖原储备充足的低血糖患儿可肌肉注射胰高血糖素0.02～0.3 mg/kg(最大剂量1 mg)，作用时间仅2～3 h，仅限于紧急暂时应用直至静脉输糖。其作用消失后血糖常下降，静脉输糖仍很重要。

3.4 二氮嗪 剂量2～5 mg/kg，每日3次口服，可用于持续高胰岛素血症的患儿，抑制胰岛素释放，一般在48～72 h起效。

3.5 其他 肾上腺素及生长激素罕用，仅用于治疗持续性低血糖。

3.6 持续性低血糖 低血糖持续7 d以上或低血糖仍反复者为持续性低血糖，应检测胰岛素、生长激素、可的松、ACTH、TSH、胰高血糖素、血及尿氨基酸、尿有机酸、尿酮体等进一步明确病因。

4 新生儿低血糖性脑损伤

持续的反复的低血糖可能造成新生儿急性神经系统功能障碍，且可能造成远期神经系统发育异常[8，9]。但神经系统损伤与低血糖的程度及持续时间之间的关系并不确定，因此新生儿低血糖症的远期预后很难预测[1]。低血糖性脑损伤受累部位主要是顶枕叶皮质及皮质下白质，脑干和齿状核也可累及，颞叶受影响最小[1]。

低血糖性脑损伤缺乏特异的临床表现，目前也不具备统一的诊断标准，而新生儿期头MRI检查结果对神经系统预后评估具有指导意义[1]，因此新生儿期发现低血糖性脑损伤的影像学证据，对早期病情判断、评估预后均具有重要意义。头MRI检查中弥散加权成像(DWI)对于低血糖脑损伤反应更为敏感，在低血糖脑损伤早期(3 d内)，DWI检查即可表现出顶枕叶受累部位高信号，即细胞毒性脑水肿改变，而此时常规MRI检查的T1WI和T2WI均为正常信号。而在晚期(6个月复查时)则表现为相应病灶部位DWI正常信号，T1WI低信号，T2WI高信号表现，提示DWI对低血糖脑损伤的早期病情判断具有重要意义[10]。另外近期研究发现，磁共振波谱研究对于早期反映神经元的功能状态，低血糖脑损伤时病变区域可表现为乳酸-脂肪酸峰的升高及乙酰天门冬氨酸峰降低[11]。低血糖脑损伤远期神经系统损伤主要有：视觉障碍、听力损害、认知功能障碍及枕叶癫痫等[1]，头MRI检查有助于判断其神经系统预后。低血糖性脑损伤尚无有效治疗方法，重点在于早期预防其发生。

新生儿低血糖症可能造成神经系统不可逆性损伤，因此对于存在高危因素的新生儿早期监测血糖，及时干预，避免长时间反复低血糖的发生对远期神经系统结局至关重要。

[1] Burns CM，Rutherford MA，Boardman JP，et al. Patterns of cerebral injury and neurodevelopmental outcomes after symptomatic neonatal hypoglycemia[J]. Pediatrics，2008，122(1)：65-74.

[2] Pildes RS，Cornblath M，Warren I，et al.A prospective controlled study of neonatal hypoglycemia[J]. Pediatrics，1974，54(1)：5-14.

[3] Cornblath M， Hawdon JM， Williams AF，et al. Controversies regarding definition of neonatal hypoglycemia: suggested operational thresholds[J]. Pediatrics，2000，105(5)：1141-1145.

[4] 邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2013：755-728.

[5] Committee on Fetus and Newborn， Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants[J]. Pediatrics，2011，127(3)：575-579.

[6] Srinivasan G， Pildes RS， Cattamanchi G，et al. Plasma glucose values in normal neonates: a new look[J]. J Pediatr，1986，109(1)：114-117.

[7] Tricia LG，M.Douglas C，Fabien GE.Neonatology: management， procedures， on-call problems， diseases， and drugs[M]. McGraw-Hill Education LLC，2013：427-436.

[8] Cornblath M，Reisner SH. Blood glucose in the neonate and its clinical significance[J]. N Engl J Med，1965，273(7)：378-381.

[9] Rozance PJ， Hay WW. Hypoglycemia in newborn infants: Features associated with adverse outcomes[J]. Biol Neonate，2006，90(2)：74-86.

[10] 姚丽，富建华，薛辛东.新生儿低血糖性脑损伤的研究进展[J].中华儿科杂志，2009，47(9)：674-677.

[11] Kim SY， Goo HW， Lim KH，et al. Neonatal hypoglycaemic encephalopathy: diffusion-weighted imaging and proton MR spectroscopy[J]. Pediatr Radiol，2006，36(2)：144-148.

(本文编辑：李志文)

110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院新生儿科

侯阿娜(1980-)，女，主治医师。研究方向：早产儿支气管肺发育不良机制研究及干预策略。

薛辛东，110004 沈阳，中国医科大学附属盛京医院新生儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.005

R722.19

B

1674-3865(2015)01-0012-03

2014-11-24)