经电视胸腔镜手术治疗182例肺结核的疗效分析

车勇 刘志刚 常炜 闫晓刚 关小军 钱俊锴 靳永伟 尼加提



·短篇论著·

经电视胸腔镜手术治疗182例肺结核的疗效分析

车勇 刘志刚 常炜 闫晓刚 关小军 钱俊锴 靳永伟 尼加提

随着近年来微创外科的发展，电视胸腔镜已逐渐被应用于胸部良、恶性疾病的诊断与治疗[1-5]，肺结核的微创治疗[6-7]也受到了大家的关注，但国内报道并不多。我院自2009年9月至2015年1月共采用经电视胸腔镜手术治疗肺结核182例，现总结报告如下。

资料和方法

一、患者来源及分组

2009年9月至2015年1月我科共采用经电视胸腔镜手术治疗肺结核182例，笔者将其分为A、B两组。其中A组108例，行肺叶、全肺、肺段切除术；B组74例，行肺部分切除术。A组中男57例，女51例；最小年龄15岁，最大年龄74岁，平均年龄(36.7±13.5)岁。B组中男33例，女41例；最小年龄18岁，最大年龄68岁，平均年龄(32.6±14.6)岁。A组中空洞性肺结核15例，浸润性肺结核24例，干酪性肺结核39例，肺结核合并肺曲霉菌病10例，合并支气管结核狭窄5例，均位于亚段，结核性支气管扩张8例，毁损肺2例，巨大结核球5例。B组均为结核球患者，病灶位于右肺上叶29例，右肺下叶12例，右肺中叶3例，左肺上叶12例，左肺下叶10例，双侧8例。

A组中痰涂片阳性15例；结核分枝杆菌培养阳性13例，其中耐药及耐多药7例；合并咯血18例；合并糖尿病、冠心病和高血压等慢性基础疾病19例。B组中痰涂片均为阴性，但手术切除的组织标本结核分枝杆菌培养阳性11例，合并糖尿病、冠心病8例。两组患者中术前诊断肺结核170例，疑似肿瘤12例，术后病理证实为肺结核，诊断肺结核的170例患者中有18例咯血，无咯血的152例患者均术前诊断肺结核，病史时间(14.24±15.80)个月，术前抗结核治疗时间(8.21±6.96)个月。

A组中手术切除范围：右肺上叶36例，右肺中叶2例，右肺下叶14例，右肺中上叶3例，右肺中下叶1例，左肺上叶27例，左肺下叶17例，左全肺1例，右全肺1例，右肺下叶背段2例，左肺上叶舌段1例，左肺上叶尖后段2例，左肺下叶背段1例。B组中手术切除范围：右肺上叶29例，右肺下叶12例，右肺中叶3例，左肺上叶12例，左肺下叶10例，双侧8例。

二、方法

1.手术方式与方法：手术均行静脉复合麻醉、双腔插管。手术方式为A组患者均行全胸腔镜下肺叶切除术、解剖肺段切除术、全肺切除术，其中肺段切除术均为解剖学切除，而非病灶大块切除。B组患者仅行病灶切除。A组中22例肺叶切除术在单操作孔下完成，9例肺叶切除在单孔下完成；B组中12例在单操作孔下完成，3例在单孔下完成，1例双侧在经剑突下单孔下完成。常规取三切口，胸腔镜探查孔位于腋前线第7或第8肋间1.5 cm，主操作孔位于腋前线第4或第5肋间2.5～3.0 cm，辅助操作孔位于肩胛下角第8或第9肋间1.0～1.5 cm，单操作孔是指保留主操作孔和镜头孔，单孔是指腋前线第5肋间取4.0～5.0 cm切口。主操作孔不放撑开器，不牵开肋骨，全部操作均在电视胸腔镜监视下完成。

2.术中粘连程度评价：本研究将粘连程度分为轻、中、重。局部条索样、膜状粘连为轻度；较大范围的膜状粘连为中度；局部胼胝体样粘连或全胸腔广泛的膜状粘连为重度粘连。

3.术后随访：术后每月采取门诊随访、电话随访等方式，记录患者的服药情况，监测肝肾功能、血常规，定期进行胸部影像学检查。

结 果

一、手术情况

A组平均手术时间(148.8±76.2) min、平均手术失血量(494.7±455.4) ml、平均留置引流管天数(4.6±2.1) d；B组平均手术时间(120.6±54.1) min，平均手术失血量(144.7±152.8) ml，平均留置引流管天数(3.3±1.0) d。A组 108例患者，无粘连15例，占13.9%(15/108)；轻度粘连35例，占32.4%(35/108)；中度粘连32例，占29.3%(32/108)；重度粘连26例，占24.1%(26/108)。中转行开胸术9例，占8.3%(9/108)，其中血管损伤4例，肺门淋巴结钙化嵌顿2例，重度粘连3例。B组74例，无粘连18例，占24.3%(18/74)；轻度以上粘连21例，占28.4%(21/74)；中度粘连22例，占29.7%(22/74)；重度粘连13例，占17.6%(13/74)。B组中转行开胸术2例，占2.7%(2/74)。A组患者中6例出现切割吻合器故障，占3.2%(6/182)。

二、并发症

A组发生并发症8例，占7.4%(8/108)；其中6例肺不张，均为痰液阻塞支气管导致，经支气管镜吸痰处理后好转；2例漏气时间超过1周，其中1例漏气时间2周。B组患者发生并发症2例，占3.0%(2/74)；均为肺不张，经支气管镜吸痰后好转。

三、随访结果

分别对A组和B组患者进行电话随访和门诊随访，随访时间2个月至5年，平均随访时间为15个月。随访A组108例患者中出现远期并发症1例，这1例为MDR-TB患者，因大咯血急诊手术，术后1个月出现余肺播散，依据药物敏感性试验结果调整药物进行治疗，3个月后播散病灶明显吸收好转，其余107例患者均无远期并发症，治愈率99.0%。随访B组74例患者均无远期并发症，治愈率100.0%。

讨 论

一、肺结核手术时机的选择

根据肺结核诊疗规范要求[9]，经6个月以上内科保守治疗效果不佳，可考虑行手术治疗。两组患者中除伴有咯血者或疑似肿瘤的患者外，术前抗结核化疗时间(8.21±6.96)个月，平均术前药物治疗时间超过8个月。正确把握手术时机是关键，过早可能导致患者失去药物治愈的机会及并发症的增多；过晚可使患者产生耐药性或肺内播散，失去手术治愈的机会[8]。对于耐药患者干预的时间可能还要提前。

二、肺结核胸腔镜手术治疗的适应证

在正规抗结核药物治疗过程中患者痰菌持续阳性或反复阳性，且病灶局限者；存在结核空洞或巨大结核球可引起结核病复发病灶的痰菌阴性患者；合并支气管扩张反复感染、支气管内膜结核肺不张、反复咯血、曲霉菌感染，规范药物治疗6个月以上效果不佳者。耐药、耐多药或多耐药患者且肺结核病灶局限，经3个月个体化、规范化药物治疗效果不佳者。

三、肺结核胸腔镜手术治疗的禁忌证

1.毁损肺：结核性毁损肺病变广泛由多发空洞、干酪灶、肺纤维化、肺萎缩、支气管扩张、支气管狭窄、胸膜增厚等多种病变组成，往往粘连严重，显露困难，绝大部分患者不宜行胸腔镜手术；只有病程时间短，术前CT评估粘连程度较轻者可以考虑。

2.病程过长，胸膜明显增厚，胸廓变形：这类患者胸腔镜是无法置入的，更没有一个操作空间，术前进行CT检查和阅片很关键，可以对患者的胸廓是否变形、肋间隙是否狭窄进行评估。

3.肺门多发肿大淋巴结且有钙化：这类病变游离肺血管、支气管会很困难，直线切割缝合器也无法正常使用。

4.术前评估粘连较严重：此类患者也不适合胸腔镜手术。

四、肺结核胸腔镜手术方式

A组108例患者均行全胸腔镜下肺叶切除术、解剖肺段切除术、全肺切除术，这108例患者病理类型为空洞性肺结核、浸润性肺结核、干酪性肺结核、肺结核合并肺曲霉菌病、合并支气管结核狭窄、结核性支气管扩张、毁损肺、巨大结核球，这些病理类型的肺结核均需行肺叶切除、肺段切除及全肺切除术才能到达治愈的目的。其中大部分患者采用单向式解剖顺序，上叶切除从前向后分离，下叶切除从下向上分离；先处理静脉、支气管，最后处理动脉。肺裂发育完全的患者也可以先处理动脉，最后处理支气管。手术解剖顺序根据每个患者解剖个体差异不同，解剖顺序也有不同，原则是充分显露。B组74例患者均诊断为结核球，直径均<5 cm，故仅行肺部分切除即可达到治疗目的。

五、肺结核胸腔镜手术难点

1.严重的胸膜粘连：肺结核病变特点决定了大部分肺结核患者会有胸膜粘连[10]。按照过去的理论，严重粘连是胸腔镜手术的禁忌证，但实践证明掌握好胸腔镜手术指征及基本粘连分离技术，在严重粘连的情况中如果能够打开胸膜腔的患者是可以行胸腔镜手术的，而无法打开的患者是绝对的胸腔镜手术禁忌证。胸腔镜分离粘连的关键是要打开一个胸膜腔，既要保证镜头进入，又要有一定的操作空间。我们通常同时取3个切口，呈三角形，先用手指将切口周围的胸膜分开，然后贯通三个切口的胸膜腔，这样就可以进行胸腔镜分离粘连的操作了。分离时要按先轻后重的原则，即将粘连最重的部位留在最后，往往病灶所在部位粘连最重。胸膜粘连虽然给胸腔镜手术造成一定的局限，但胸腔镜手术分离粘连使得术野更清晰，分离更精准，没有死角，是开胸手术无法相比的。但也需对手术时间有一定把握，我们的平均手术时间在(120.6±54.1) min，因此我们认为手术时间应在180 min为宜，如果分离粘连时间过长，较困难，要及时转开胸，否则也违背了微创的原则。

2.肺门淋巴结肿大：肺结核常伴有肺门淋巴结肿大，给解剖血管、支气管带来一定困难。笔者的体会是先打开后纵隔胸膜，切断支气管动脉，减少淋巴结出血；然后尽最大可能剥离肺门淋巴结，剥离时先打开淋巴结包膜，在膜内分离，尽可能完整，淋巴结摘除后分离血管及支气管就比较容易了。对于已经钙化的淋巴结的处理上也存在一定机会，有的淋巴结只有中间钙化，将其包膜打开仍然是可以摘除的；如果钙化部分与血管粘连很紧，则不宜勉强行胸腔镜手术。A组患者中有2例因肺门淋巴结钙化、崁顿？导致中转开胸。

六、操作心得

血管鞘膜内分离血管，剥离支气管尽可能干净，靠根部游离可减少血管和支气管分支处理分支，在血管旁建立人工隧道是处理叶裂比较好的方法。

七、术中意外的处理

1.出血：先用吸引器压住出血部位，明确出血原因及可能损伤的血管，用无损伤钳夹闭，不能先开胸再止血，这样会导致出血过多，小的出血用电凝、超声刀、钛夹和Hemlock等多能解决；较大的出血需要缝合，有的还要考虑近端阻断再缝合；如果缝合有困难要尽早转为开胸手术，手术医生要根据出血部位、胸腔镜缝合技术做出果断的判断，如果出血部位缝合困难、出血无法压迫需及时中转开胸手术。本组术中出血也较常见，经妥善处理，多能通过胸腔镜解决，有2例患者因为大血管出血转为开胸手术。

2.切割缝合器故障：本组6例肺叶切除出现上述问题，占3.2%。切割吻合器故障表现为没有切割完成或切割后裂开，可能原因是对组织切割厚度把控不好、夹闭组织过厚。过硬的组织对目前使用的厚组织钉仓也是无法完成的，而结核的特点是肺门淋巴结较多，部分还有淋巴结钙化；因此，术前要充分评估是否适合胸腔镜手术，术中尽可能清除肺门淋巴结及支气管周围组织。1例出现切割后切割缝合器打不开，可能是切割缝合器故障。

八、疗效评价

本组患者平均手术时间略长，出血量略多，与患者病灶的粘连程度相关。本组不同程度粘连者占81.8%，较重的粘连占21.4%。A组、B组随访时间为15个月。随访A组108例患者中出现远期并发症1例，其余107例患者均无远期并发症，治愈率99.0%。随访B组74例患者均无远期并发症，治愈率100%。A组中出现术后播散的1例患者是在正规抗结核药物治疗过程中因结核空洞导致大咯血，经药物及X线数字减影血管造影下选择性支气管动脉栓塞术止血失败，急诊行肺叶切除术；术后1个月发现同侧肺部病灶播散，同时手术标本行结核分枝杆菌培养为阳性，行药物敏感性试验提示为MDR-TB，经调整抗结核药物后病灶吸收好转。本组患者平均留置引流管天数略长，考虑粘连分离致创面略大，部分粘连患者有无合并胸膜结核值得探讨。胸腔镜肺叶切除术后漏气延长是最常见的并发症[11]，A组中术后漏气时间过长的2例患者，考虑为术中超声刀切割过厚的肺组织所致。肺不张的患者，主要原因可能与术前排痰训练、呼吸道准备、术后疼痛管理不到位，以及患者咯痰不好、或雾化稀释痰液不好等多种因素有关。

九、结论

据文献报道，胸腔镜肺叶切除术治疗肺结核平均手术时间(208.0±92.9) min，平均失血量(442.3±513.8) ml[12]。

结核病患者体弱，免疫力差，常规手术创伤大，恢复慢，往往导致术后患者抵抗力的进一步下降，而微创手术在这方面影响较小，而且有利于患者的早期康复。因此，肺结核患者更加适用于微创手术。本组无一例出现严重并发症，如支气管胸膜瘘、死亡等，其治愈率，好转率，A组治愈率99.0%，B组治愈率100.0%，疗效非常满意，由此看来，正确把肺结核患者微创手术指征，相当一部分肺结核患者可以进行胸腔镜微创治疗，电视胸腔镜治疗肺结核应该是安全可行的。

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(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.014

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院胸外二科

车勇，Email:tonychang529@163.com

2015-02-25)