阜康市实施“三位一体”前后结核病防治模式的成效

张倩 张跃天



·短篇论著·

阜康市实施“三位一体”前后结核病防治模式的成效

张倩 张跃天

肺结核是以呼吸道传播为主的慢性传染病，严重危害着人们的身体健康，特别是广大的农村患者，是我国政府重点控制的疾病之一。每年全球有900万例新发结核病患者，近300万例死亡[1-2]。目前结核病仍是世界范围内的一个重大公共卫生问题，而且是严重的社会问题，其流行已严重阻碍社会和经济的发展[3]。我国是世界上22个结核病高负担国家之一，仅次于印度，同时我国耐多药结核病疫情非常严重，是27个耐药结核病高负担国家之一[4]。

阜康市自2013年6月全面实施“三位一体”新型结核病防治模式以来，由原来的CDC“单干”模式，即：结核病工作模式是依据《中国结核病防治规划实施工作指南》形成的工作流程，肺结核患者的发现、登记、报告、治疗和管理完全由CDC的相关机构为主导，各种表格、文书完全由CDC相关机构完成。所谓“三位”即：CDC相关机构、综合医疗机构与定点医院、基层医疗卫生机构；“一体”即共同承担。“三位一体”的工作模式要求3种不同的医疗卫生机构充分发挥各自在结核病防治工作中的优势，既做到分工明确，又要做到合作密切。CDC相关机构承担结核病防治规划管理、疫情监测、培训、健康促进、患者追踪、技术指导、质量控制、督导与评估等；综合医疗机构负责疑似肺结核患者的初筛、疫情报告和转诊，定点医院负责肺结核患者的诊断、治疗和管理、基础资料的填报；基层医疗机构负责肺结核的督导治疗管理，疑似肺结核患者的推荐和追踪工作。各司其职、共同开展结核病防治工作。以降低结核病疫情为战略目标;以控制涂阳肺结核传染源为重点;采取以化疗为主的结核病综合防治措施，加强了化疗的“全程督导管理”以及患者早发现工作的组织管理，使阜康市结核病疫情得到有效控制。

资料和方法

一、资料来源

收集阜康市全部结核病2009—2010年(实施“三位一体”前)月报表、季报表、传报卡等相关资料，月报表、季报表来源于阜康市CDC肺结核患者登记本、传报卡，与2013—2014年(实施“三位一体”后)月报表、季报表、传报卡等相关资料做比对。收集资料信息包括：患者姓名、到位方式、疑似肺结核患者例数、活动性肺结核患者例数。

二、统计学方法

利用结核病控制规划工作的常规监测月报表、季报表、传报卡等相关资料进行总结分析，Excel 2007软件建立数据库和进行数据整理和数据统计，用SPSS 17.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、实施“三位一体”前后活动性肺结核患者的登记情况

2009—2010年登记活动性肺结核患者129例，排除肺结核患者478例,发现率为21.25%(129/607);2013—2014年登记活动性肺结核患者196例，排除肺结核患者524例，发现率为27.22%(196/720)， 经统计学分析，差异有统计学意义(χ2=212.32，P<0.005)(表1)。

二、实施“三位一体”前后网络直报肺结核患者转诊到位情况

2009—2010年实际报告患者213例，转诊到位患者194例，转诊到位率91.08%(194/213)；2013—2014年实际报告患者422例，转诊到位患者418例，转诊到位率99.05%(418/422)，实施“三位一体”后转诊到位率较前有显著增高，差异有统计学意义(χ2=39.46，P<0.005) (表2)。

表1 2009—2014年活动性肺结核患者登记情况

三、实施“三位一体”前后登记涂阳肺结核患者的系统管理情况

2010年登记涂阳肺结核患者22例，系统管理患者例数15例，系统管理率68.18%(15/22)；2013年登记涂阳肺结核患者26例，系统管理患者例数26例，系统管理率100.00%(26/26)。经统计学分析，差异有统计学意义(χ2=9.6，P<0.05)(表3)。

四、实施“三位一体”前后涂阳肺结核患者的治疗情况

2010年登记涂阳肺结核患者22例，治愈患者12例，治愈率54.55%(12/22)；2013年登记涂阳肺结核患者26例，治愈患者25 例，治愈率96.15%(25/26)。经统计学分析，差异有统计学意义(χ2=11.52，P<0.025)(表4)。

讨 论

一、实施“三位一体”的主要优势和不足

1.主要优势：(1)在新模式的运行下，肺结核患者登记例数显著增高，治愈率增高，经分析，有两方面原因：一是阜康市人民医院作为全市规模最大，人员技术、设备力量最强的医疗机构，成为结核病定点医院充分发挥了阜康市定点医院的诊疗优势及充分利用临床检测技术设备，能为肺结核患者提供更为优质的服务；二是市医院就诊例数多，凡是有症状的患者就医或无症状的健康人群体检首先到市医院，扩大了发现结核病患者的覆盖面；从而使患者的登记数显著增高。(2)基层医疗机构发现、报告的肺结核患者数增多，转诊到定点医院的肺结核患者数就会增多，此外疾病预防控制机构加大了患者的追踪力度，从而转诊到位率显著增高。(3)实行结核病定点诊疗，“三位一体”模式让结核病防治机构工作人员从患者诊断和治疗工作中解放出来，专门从事结核病的督导和管理，培训和健康教育等项工作，使肺结核患者管理更到位，有利于提高患者治愈率，系统管理率，防止耐药肺结核患者的发生。(4)“三位一体”的防治模式充分体现了在政府主导下CDC在技术决策、组织协调、防治实施、应用研究等方面的职能。(5)此外定点医院确诊的肺结核患者直接纳入DOTS管理，不但免去了转诊与追踪程序，还免得患者在综合医院和结核病防治机构间来回奔波，方便了患者就医。

2.主要不足：由于综合医院实行经济效益与职工收入挂钩，“三位一体”工作模式对落实国家免费检查和治疗政策带来一定难度，需寻求新的政策支持。

二、本研究存在的不足和问题

(1)需要加大新发涂阳肺结核患者的发现力度，提高新发涂阳患者的发现率。(2)需要上级医院的大力配合，正面宣传结核病“三位一体”防治服务模式是国家在“十二五”时期，针对当前结核病防治工作现状并结合医药卫生体制服务改革提出的防治服务新模式，将一些重症出院的结核病患者及时转入结核病定点医院登记治疗，减少耐药患者和复治患者。(3)基层医疗机构要切实履行好职责，加大结核病防治知识的宣传力度和覆盖面，积极主动发现患者，提高患者的发现率。

表2 2009—2014年网络直报肺结核患者转诊到位情况

表3 2010和2014年涂阳肺结核患者系统管理情况

表4 2010和2013年涂阳肺结核患者治疗情况

三、展望

阜康市的结核病防治工作取得了一些成绩，不论是患者的发现和规划管理，还是健康教育等各项工作都得到上级领导和同行们的认可。回顾这些成绩的取得过程，其中最为重要的经验之一就是“控制结核病，领导是关键”，政府的承诺为落实各项技术政策起到了保证作用[5]。健康促进也是政府行为，需要高层推动，才有利于结核病防治工作目标的实现。因而现代结核病防治工作要求医务人员，尤其是结防专业人员不仅要掌握新技术，管理程序，还要掌握现代健康教育的基本理论[6]。在保证DOTS实施的前提下，高发现率是结核病控制的重要环节[7]，有资料表明，80%的新发肺结核病患者首诊于综合医疗机构[8]。虽然，我市“三位一体”结核病防治工作模式还存着一些需要克服的困难，但是只要有各级领导一如既往地支持、关心，这些问题就会迎刃而解。

[1] Cobett EL,Watt CJ,Walker N,et al. The growing burden of tuberclosis:global trend and interactionswiththe HIV epidemic.Arch Intern Med,2003,163(9):1009-1021.

[2] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室. 2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告. 中国防痨杂志, 2012,34(8): 485-508.

[3] World Health Organization.Global tuberculosis control:epidemiology,strategy,financing.Geneva:World Health Organization,2009.

[4] 王桂.“三位一体”结核病防治模式初探.中国初级卫生保健，2012，26(4)：49-51.

[5] 屈燕,张慧,黄飞，等. 三地区结核病防治机构“三位一体”转型前后人力资源对比分析. 中国防痨杂志, 2014,36(10): 893-896.

[6] 张天华,郭刘家,艾仙琴，等. 陕西省结核病防治规划中期评估结果分析.中国防痨杂志,2009,31(4):210-213.

[7] 彭伟,张峰. 芜湖市结核病防治服务体系转型前后患者发现和治疗效果分析. 中国防痨杂志, 2015,37(4): 403-405.

[8] 湖北省结核病流调办公室,湖北省结核病防治研究所. 2000年全国结核病流行病学抽样调查湖北调查报告.结核病临床与控制,2002,34(2):51-55.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.019

831500 新疆维吾尔自治区阜康市疾病预防控制中心结核病防治科(张倩)，办公室(张跃天)

张倩，Email：xjzq910@sohu.com

2015-02-10)