163例儿童结核病类型及临床特点

尹洪云 马俊 邹丹凤 肖和平



·短篇论著·

163例儿童结核病类型及临床特点

尹洪云 马俊 邹丹凤 肖和平

儿童结核病疫情作为一个国家或地区近期结核病疫情控制或结核分枝杆菌感染状况的指标。2001—2010年全国14岁以下儿童结核病疫情显示儿童结核病报告率与成人基本一致，但是报告例数与WHO估计的我国儿童结核病发病例数差距较大[1]。与成人相比，儿童结核病易被忽视，患儿年龄偏小，不易得到准确的主诉，易使病情延误，并且不利于病情判断。结核病患儿某些症状易被忽视如轻度咳嗽、低热等，痰标本检查阳性率较低，一般医务人员缺乏儿童结核病的诊断及治疗经验，导致儿童结核病诊断较困难。国内对儿童结核病有关信息报道较少。本研究选取15岁以下儿童结核病临床表现予以总结分析，以提高对儿童结核病的认识。

资料和方法

一、临床资料

回顾性分析163例2009年1月至2011年12月期间入住同济大学附属上海市肺科医院的结核病患儿；均符合如下标准：年龄<15岁、符合儿童结核病诊断标准[2]或诊断性抗结核治疗有效排除其他疾病。查阅其病史资料，记录患儿人口学信息、病史、症状、体征、痰检结果、影像学资料及抗结核治疗随访结果。

研究期间我院共收治结核病住院患儿163例，年龄最小2岁、最大不超过15岁，平均年龄(11.23±3.42)岁。男103例(63.19%)，平均年龄(11.20±3.58)岁；女60例(36.81%)，平均年龄(11.30±3.20)岁。上海户籍30例，非上海户籍133例(81.60%)。

二、相关定义

胸内结核的定义[3]：包括肺结核、胸膜结核、纵隔肺门淋巴结核、气管支气管结核。

病程：自患儿症状或体征出现之日至本次住院的时间。

儿童结核病高危病史：包括先天性或获得性免疫缺陷病、结核病接触、糖尿病、未接种卡介苗病史以及免疫抑制剂、糖皮质激素、部分生物制剂(肿瘤坏死因子拮抗剂)使用史。

三、 统计方法

结 果

一、一般情况

1． 病程：除6例体检发现病变外，有症状就诊的结核病患儿中病程最短者2 d、最长者26个月，平均病程为中位病程1.0个月；病程超过2周的患者137例，占84.05%(137/163)。

2． 体质量指数(body mass index，BMI)：本组患儿BMI为10.29～30.38，平均值为(17.38±3.20)，中位数为17.12。BMI不超过17.00者78例(占47.85%)、在18.00以下者101例(占61.96%)。

3． 结核病高危病史：有肺结核接触史者2例、患白血病者2例、因其他疾病采用糖皮质激素治疗者2例、未接种卡介苗者3例、I型糖尿病者1例，共10例(占6.13%)。

二、临床表现

本组患儿起病时的表现：咳嗽73例(44.79%)、发热69例(42.33%)(咳嗽无发热者41例、咳嗽伴发热者32例、仅有发热者37例)。突发性咯血或痰血3例(1.84%)，仅以纳差消瘦就诊者1例，体表肿块14例(8.57%)(颈部10例、胸壁3例、大腿1例)，胸部不适(胸痛、胸闷)9例(5.52%)，腹部症状(腹痛、腹胀、便血)4例(2.45%)，体检发现胸部阴影6例(3.68%)，颈背肩痛、行走困难及四肢关节肿痛8例(4.91%)，头痛2例(1.22%)，手术伤口长期不愈合1例，其他少见表现(睾丸肿痛)1例。病程中存在不同程度发热者103例(63.19%)。入院3 d内体温超过37 ℃者97例，占59.51%；体温最高40 ℃，平均体温(37.70±0.93)℃。在结核病诊断之前，67例(41.10%)患儿曾使用包括青霉素、头孢类及大环内酯类在内的抗生素治疗，部分患者表现为症状的暂时减轻或缓解。

三、 结核菌素皮肤试验(TST)

TST采用结核菌纯蛋白衍生物(PPD)进行皮肤试验。90例患儿进行了结核菌素皮肤试验，PPD试验无任何反应者19例，硬结反应平均直径<5 mm者3例、5～9 mm(为一般阳性)者8例、10～19 mm(为中度阳性)者35例、≥20 mm 或伴水泡者25例，即PPD阳性反应者共68例(75.56%)；其中中度以上阳性反应者60例，占66.67%。

四、结核病类型

163例儿童结核病中发生肺结核100例(61.35%)、结核性胸膜炎69例(42.33%)、纵隔淋巴结核26例(15.95%)、支气管结核22例(13.00%)、胸壁结核4例、外周淋巴结核20例(颈部19例、腹股沟1例)、结核性脑膜炎13例、骨关节结核10例、结核性腹膜炎6例、肠结核3例、盆腔结核3例、肝结核1例、睾丸结核1例、耳结核1例、结核性心包炎1例。153例有胸内结核，占93.87%；70例(占42.94%)患儿存在多个组织或器官结核病。

肺结核与肺外结核患者基本情况及临床表现比较见表1，两组患者发病年龄、体质量指数及发热情况差异均无统计学意义，但肺结核患儿病程明显长于肺外结核者(t=3.03，P=0.00)，咳嗽症状发生率也明显高于肺外结核患者(χ2=5.45，P=0.02)。

五、胸部影像学改变

胸部影像学检查156例患儿存在不同程度的异常改变(占95.71%)，7例未显示明显异常(4.29%)(4例CT未见异常，3例仅查胸片未见异常)。胸内病变的影像学改变包括肺野(片状、斑点、粟粒、肺部分不张、支气管狭窄或支气管扩张)100例、胸膜(增厚、结节、游离或包裹性积液)79例；纵隔(肺门、纵隔淋巴结肿大或伴有钙化)26例、胸椎骨破坏或伴椎旁脓肿3例、胸壁肿块或脓肿4例。

六、实验室检查

患者入院次日进行血液学检查：血红细胞沉降率波动范围为2～120 mm/1 h，中位数为23.5 mm/1 h。 C反应蛋白波动范围为 1～150 mg/L，中位数为7.3 mg/L。135例检测结核抗体，其中51例阳性(占37.78%)。

细菌学检查：抗酸染色阳性者26例(26/163，15.95%)，包括痰涂片阳性18例(18/163，11.04%；占100例肺结核患儿的18.00%)、组织穿刺涂片抗酸染色阳性3例、支气管镜下刷检涂片抗酸染色阳性1例、因痰分枝杆菌培养阳性至结核科就诊者1例、病理切片抗酸染色阳性者3例。痰PCR-TB DNA阳性1例。

七、病理学检查

通过病灶穿刺或活检获取细胞病理或组织切片者35例，除3例组织切片组化抗酸染色阳性病理诊断考虑结核病外，21例病理诊断为结核病可能大，其他11例仅描述为见化脓性改变、纤维素样细胞、炎性细胞，或坏死、淋巴细胞、肉芽肿性炎等。

讨 论

儿童结核病可以发生于全身任何部位，表现形式多种多样，多数症状也频见于其他常见病多发病，无结核特异性。目前儿童结核病存在诊断困难、诊疗能力有限等难题。但是，一些临床症状或体征为结核病的进一步检查提供了线索，结合一些常用的辅助检查为结核病诊断提供进一步依据。本研究显示了儿童结核病的临床表现及常规检查对结核病诊断的意义。

一、儿童个人史对结核病诊断有重要作用

本组163例儿童结核病以男性(103例、63.19%)及非上海户籍患儿为主(133例、占81.60%)。除6例(3.68%)为体检发现外，其余患儿结核病发病时间最短者为2 d、最长者达26个月之久，中位病程为1个月，病程超过2周者137例、占84.05%。表明绝大多数儿童结核病的演变也是相对缓慢的过程。在肺结核与肺外结核二组比较时发现，肺结核患儿病程长短差异大、其平均病程明显长于肺外结核者(P<0.01)。这可能与肺外结核时的症状、体征容易引起患儿监护人的重视以致及时就诊，同时对医师的诊治也有引导作用。

由于儿童身高、体质量变化范围大，体质量指数(BMI)是判断个体营养状况的主要指标。本研究肺结核与肺外结核患者平均BMI无明显差别，如以低于17.0为低BMI标准，患儿BMI不超过17.0者78例(占47.85%)，表明近半数儿童处于低体质量指数状态。低体质量指数儿童，一方面营养不良导致机体免疫力下降，结核分枝杆菌易于感染发病；另一方面，结核病消耗增多导致机体营养不良。儿童结核病为传播所致，肺结核接触及其他高危因素至儿童于发病危险之中。本研究虽然仅有10例儿童存在结核病高危病史如肺结核接触及血液系统疾病(特别是白血病)、糖皮质激素或免疫抑制剂使用、糖尿病病史，但对结核病诊断有重要指导价值。已证明卡介苗接种已不能预防成人结核病，但多项研究显示BCG接种对儿童重症结核病保护作用在70%以上，有效降低儿童结核病发病率[4]。因此，在结核病高负担的中国未接种卡介苗也是儿童结核病高危因素。WHO推荐的病程超过2周、儿童体质量不增加、纳差消瘦、生长迟缓、有肺结核接触史或其他高危因素应考虑有无患结核病的可能性，有其临床意义。

二、临床表现多种多样、咳嗽症状易被忽视

儿童结核病史中的特殊症状或体征为结核病诊断提供了良好的线索，例如咯血或痰血、伤口长期不愈合、慢性淋巴结肿大、消瘦盗汗等结核中毒症状，这些症状、体征较易引起家长重视、及时就诊。咳嗽、发热为结核儿童发病时的最为常见症状，本研究分别为44.79%和42.35%。由于咳嗽为呼吸道病变最常见的非特异性改变，易被患儿家长忽视、致病情迁延，可能导致肺结核患儿病程长于肺外结核患者。病程中有发热描述者103例(63.19%)。患儿住院最初3 d内体温在37 ℃以上者97例(59.51%)。由于观察患儿群体不同，各类临床表现所占比率较张静等[5]报道有一定差异。虽然这些为非特异性表现，但仍说明有些患儿的临床情况尚未被监护人所掌握或未被重视。突发性咯血或痰血为肺结核较有特征性的表现，但本组患儿中仅有3例(1.84%)，这表明缺乏肺结核特有表现者并不能排除患结核病。本组患儿中以纳差消瘦就诊者仅1例。因此，需要详细追问病史有无慢性不规则低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，以及是否有结核病接触史及结核病其他高危因素。

表1 不同指标在肺结核与肺外结核患儿中的比较

注 表中括号内数值为“率(%)”

三、普通抗生素治疗可能缓解症状、不能消除病灶

儿童是感染性疾病的高发人群，在我国如果儿童出现身体不适常常被施予普通抗生素治疗，而结核病作为特殊感染性疾病，在明确诊断之前多数患儿常常接受普通抗生素的抗感染治疗。结核病患儿采用普通抗生素治疗后部分患儿的症状可以减轻或得到缓解，但病灶依然存在或缓慢进展，表象上可能导致监护人予以忽视或医师错误判断使病情迁延。67例(占41.10%)患儿曾使用包括青霉素、头孢类及大环内酯类在内的抗生素治疗，部分患者表现为症状或体征暂时减轻或缓解。但是随着时间的推移，原有的症状再次出现或伴随新的异常情况发生，胸部影像学检查病灶并未消失。病变的持续存在，获得高度可疑结核的进一步依据。体表肿块及呼吸系统之外的症状体征预示肺外结核应在鉴别之列，需要进一步检查诊断或排除结核。患儿不常见的局部症状和(或)体征可能引起监护人不同程度的重视，也为儿科医生为确定诊断提供了诊疗思路，使结核病诊断得以明确。

四、以胸内结核为主，多个组织器官累及的发生率高

本组患儿结核病以胸内结核为主，占93.87%，与有关报道[5]相似。其中以肺结核高发、占61.35%；其次为胸膜结核和胸内淋巴结结核。这可能是肺外结核患者也有较高的咳嗽比例的原因。影像学特别是CT检查可以发现细小及隐蔽的病灶，本组95.71%的患儿存在胸部异常，主要表现在肺野、胸膜及纵隔，少数发生在胸壁及骨骼。胸部CT病灶表现多样，不同于卢亦波等[6]关于结核病合并艾滋病患儿影像学表现较为单一的报道。胸外结核以颈部淋巴结结核最为常见，骨关节结核、结核性腹膜炎、肠结核、结核性脑膜炎也时有发生，其他如肝结核、睾丸结核、结核性心包炎、内耳结核等较为少见。本组70例(占42.94%)患儿存在多个组织或器官结核病。儿童肺外结核发生率高，但其诊断有较大难度，胸部影像学检查发现病灶为胸外结核的诊断提供了有力的旁证。

五、辅助检查有助于结核病诊断

由于本组患者诊治过程中尚无γ-干扰素释放试验检测技术的应用，结核特异性免疫检查主要为结核菌素皮肤试验(TST)。本组患儿TST阳性反应率为75.56%(68/90)、中度以上阳性反应率占66.67%(60/90)，阳性反应率低于、而中度以上阳性率高于张晓萍等[7]的报道，但是低于李惠民等[8]的报道。结核抗体阳性率为37.78%，低于PPD检测的阳性率。血红细胞沉降率及C反应蛋白作为炎性反应指标，本研究中患儿检测值波动范围较大，接近或超过50%的患儿无明显增高，对结核病诊断仅有一定辅助作用。近年来开展的结核特异的T淋巴细胞反应即γ-干扰素释放试验可以排除BCG接种影响，对结核感染检查具有较强的特异度，但WHO儿童结核病指南解读中在中低收入国家及儿童不推荐取代TST[9]。

病原学检查是结核病确诊的依据，但由于儿童不会吐痰或取痰质量不高，或因肺外结核而无痰，细菌学检出的阳性率较低。本组患儿抗酸杆菌阳性率为15.95%(26/163)、其中痰涂片阳性率仅为11.04%(除肺外结核后为18.00%)，低于张静等[5]的报道，但是高于北京儿童医院的报道[6]。结核分枝杆菌阳性率不同除与每家单位标本检查差异有关外，可能与研究组患儿年龄不同也有很大关系。但通过其他方法如支气管镜刷检涂片、病灶穿刺涂片抗酸染色，以及固体标本的免疫组化抗酸染色、标本分枝杆菌培养(后续性诊断)提高结核杆菌检出阳性率。黄慧谦等[10]报道了实时荧光PCR检测儿童肺结核粪便中Mtb-DNA的效果显示高于痰涂片阳性率，为儿童结核病诊断增添了新的检查手段。对于抗酸杆菌检测阴性的患者，病理学检查是结核病特别是肺外结核诊断的重要证据，除可见坏死性肉芽肿的病理改变外，病理切片的抗酸染色或结核分枝杆菌基因检查也可为结核病的诊断提供证据。本组35例取得病理标本者，有24例(68.57%)可以诊断为结核病；虽然其余11例病理未明确结核性改变，但其所见如化脓性改变、纤维素样细胞、炎性细胞或坏死、淋巴细胞、肉芽肿性炎等，也为排他性鉴别诊断提供了依据。卢水华在解读WHO儿童结核病指南中推荐，在条件许可的情况下可疑结核病儿童的呼吸道及非呼吸道标本采用Xpert检查以提高结核菌病原发现率[9]。遗憾的是此项检查方法在我院尚未应用于临床。

六、总结

WHO推荐，如儿童出现不明原因的发热、体温超过38 ℃(间歇性或低热)或持续的咳嗽超过2周、抗生素治疗效果不佳，应该考虑到结核病的诊断；难以解释的胃纳差、乏力、疲软、体质量降低或不增加、生长发育迟缓，可进一步为结核病可疑者提供依据；患儿不明原因咯血、痰血、肺结核接触史及其他易感易发因素，是结核病进一步诊断的重要依据[4]。

儿童结核病的诊断主要是依据详尽的临床病史，包括卡介苗接种史、结核病接触史(结核病类型、接触时间、密切程度等)、结核中毒症状和结核易感易发因素，并结合PPD试验、影像学检查及病理学检查等指标进行综合分析。因此详尽的临床病史及体格检查对儿童结核病的诊断至关重要。

结核病是一种全身性病变，发现的病灶只是全身结核病灶的一部分。结核病患儿采用普通抗生素治疗后由于部分患儿可出现临床症状缓解，常常导致病情延误。临床症状怀疑结核性病变时，可以通过胸部影像学、特别是CT检查，对胸内病变范围、分布、病灶特征等进行了解，而且对肺外病变性质的进一步确诊也具有良好的旁证作用。儿童结核病治疗过程中药物的不良反应也是常见的，应注意监测。本研究观察的对象均为住院患者，其临床表现及结核病类型有一定局限性，不能完全代表15岁以下的患儿情况，在今后研究中需加强有区域代表性资料的收集。

[1] 刘二勇,马艳,李涛，等.全国14岁以下儿童肺结核疫情特征分析. 中国防痨杂志, 2014,36(12): 1015-1020.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案(试行).中华儿科杂志, 2006,44(4):249-251.

[3] Graham SM, Ahmed T, Amanullah F, et al. Evaluation of tuberculosis diagnostics in children: 1. Proposed clinical case definitions for classification of intrathoracic tuberculosis disease. Consensus from an expert panel.J Infect Dis， 2012，205 Suppl 2:S199-208.

[4] 成诗明.儿童结核病防治策略的发展与展望.中国防痨杂志, 2014,36(12): 1003-1007.

[5] 张静,任基浩,杨华林,等.189例湖南儿童结核临床特征及家庭环境研究.中国防痨杂志，2011，33(9)：626-627.

[6] 卢亦波,宋树林,覃春乐,等.38例儿童艾滋病合并肺结核的临床及影像学特征分析.中国防痨杂志,2013,35(12):1007-1013.

[7] 张晓萍,马红霞,郭佑民.儿童肺结核CT影像分析.中国防痨杂志,2013,35(2):116-119.

[8] 李惠民,赵顺英,江载芳.儿童肺结核420例临床分析.临床儿科杂志，2009,27(7)：637-640.

[9] 卢水华. “儿童结核病零死亡率”：我们准备好了吗？ 中国防痨杂志, 2014,36(12): 1008-1010.

[10] 黄慧谦,吴驰,陈建波,等.实时荧光PCR检测儿童肺结核粪便中Mtb-DNA的效果评价.中国防痨杂志,2012,34(5):315-348.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.018

200433 同济大学附属上海市肺科医院结核病研究中心、上海市结核病(肺)重点实验室 结核科

尹洪云，Email：yinhongyun2004@163.com

2015-02-09)