内镜下金属支架置放治疗消化道肿瘤致胃出口梗阻及相关护理

周 玲，汪 颖

(解放军第202医院消化内科，沈阳100812)

消化道肿瘤致胃出口梗阻患者，经内镜X线下行金属支架置入术，是一种微创技术，为传统手术不治或难治疾病开拓了新的治疗途径［1］。我科自2012年8月至2013年12月间共治疗消化道肿瘤胃出口梗阻患者20例，成功率100%。现将术前术后护理经验总结如下:

1 资料与方法

1．1 一般资料

本研究收集从2012年8月至2013年12月间收治的20例胃出口梗阻患者，其中男14例，女6例，年龄52～85岁。治疗前有恶心(18例)、呕吐(15例)、腹痛(20例)、腹胀(20例)等不同程度的上消化道梗阻症状。诊断均经病理及内镜证实，其中低分化十二指肠癌2例，中分化胃窦癌侵及幽门、十二指肠14例，高分化胰头癌并十二指肠浸润转移4例。肿瘤复发9例，转移11例，经评估均无法行外科根治性手术。经消化道造影狭窄段长3．0～8．0cm。

1．2 方法

1．2．1 内镜选择 2012年底前的12例患者选用OLYMPUS胃镜(GIF-H260，2．8mm)+OLYMPUS 十二指肠镜(JF-260V，3．7mm)，先利用胃镜将导丝通过狭窄部位，然后留置导丝更换为十二指肠镜。因十二指肠镜为侧视镜，观察梗阻部位不如胃镜清楚，但其活检孔道比胃镜粗，可通过支架，此时通过不断调整镜身的角度及方向使支架顺利置入。2013年以后收治的8例患者采用FUJI胃镜(EG-450CT5)，因其活检孔道为3．8mm，省去交换内镜的步骤，可直接放入支架，即节约了时间又能在直视的情况下很直观地放入支架。

1．2．2 狭窄段扩张 内镜下观察狭窄部，通过OLYMPUS造影导管(前端可调整方向)置入导丝，X线下观察导丝是否能通过狭窄部进入小肠，顺导丝插入造影导管，注入造影剂，观察狭窄部长度、形态、梗阻情况，然后进行狭窄段球囊扩张术，若狭窄明显可先利用扩张探条扩张狭窄部位，以利于扩张球囊的放入，扩张球囊中注入的生理盐水也可更换为造影剂，X线下能更好地观察球囊与狭窄部梗阻的关系。

1．2．3 支架置入 选用MTN-CG支架，利用导丝导引放置支架，根据情况选择适合的肠道支架，通过活检孔道将支架送入指定位置，使支架两端均超出狭窄段2cm，然后在X线透视下护士逐步释放支架，注意镜下支架近端位置不变，动作应匀速、缓慢，保持视野清楚，直至支架完全打开。由于狭窄部位明显的都有一定的角度，黄斑马导丝较软，支撑力不够，使支架通过费力，此时可更换硬导丝，增加支撑力使支架顺利置入。

1．3 专科护理

1．3．1 术前准备及护理 ①完善常规检查。②患者术前48h禁食，补液，有胃潴留者，给予胃肠减压，引流出胃内容物，保证术中视野良好。指导患者练习张口呼吸，控制呼吸频率，不做吞咽动作。③心理护理，消除患者紧张、恐惧心理，告知术中可能出现的不适及对策，积极配合治疗。④术前30～60分钟给予口服西甲硅油30ml和链酶蛋白酶颗粒20 000单位，以减轻胃内泡沫及粘液。制定适合于患者的个体化护理流程。

1．3．2 术中观察及护理 患者取左侧屈膝卧位，置入牙垫，患者咬合费力可使用松紧带固定牙垫，吸氧，按病情选择局部(口含盐酸丁卡因胶浆5g)或全身麻醉(静脉推注丙泊酚注射液200～400mg)。术中密切配合，严格无菌操作，密切观察腹胀、腹痛及生命体征的变化。

1．3．3 术后护理 饮食护理:术后24小时，若无不适，进食少量无渣流食。后逐步进半流食、软食。防止支架移位及堵塞，嘱患者忌进食生、冷食物，勿食大块及粗纤维食物。进食细嚼慢咽，进食后饮水，防止粗纤维嵌入支架造成堵塞。疼痛护理:注意观察疼痛的部位、性质、程度、持续的时间。疼痛采用数字评分法评分:轻度疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛7～10分［2］。金属支架置入术后，最常见的并发症为支架堵塞(食物嵌顿、肉芽或肿瘤组织增生引起)、移位、脱落、胰腺炎及消化道穿孔等表现。重点观察:①炎症表现:发热、畏寒等，监测体温上升，化验全血分析、C反应蛋白等炎症指标异常;②出血表现:血性分泌物、痰、呕吐物、便血等表现，监测血压、脉搏增快，化验血色素及尿素氮增高;③梗阻表现:腹痛、腹胀、恶心、呕吐，吐出宿食，停止排便、排气。X线显示支架移位，支架所在部位以上肠管扩张，积液积气，形成梗阻改变;④穿孔表现:腹部压痛、反跳痛、肌紧张等;⑤观察患者生命体征、意识状态。

2 结果

2．1 支架置入成功率

20例患者均一次成功置入支架，成功率为100%。支架置入后内镜和透视造影检查，均显示支架定位准确、通畅。

2．2 治疗效果

19例患者(95%)在支架置入1～3(2±1)d后开始进流质饮食;进半流食的时间为4～9(5±3)d，其中的16例(80%)在支架置入10～16(13±3)d后开始进食普通饮食。16例24小时内出现轻度疼痛，给予病人更换舒适的体位，听音乐、看电视分散注意力，经过一段时间后可以得到缓解。4例中度疼痛，给予止痛剂(肌肉注射盐酸山莨菪碱解痉药等)，疼痛缓解。20例手术患者，术后9天梗阻和疼痛症状完全缓解。

2．3 并发症

本组无1例发生穿孔，48h内有8例(40%)患者出现不同程度恶心、呕吐、腹胀、上腹部疼痛，经止痛处理后症状缓解，2例(10%)患者肿瘤狭窄支架处有少量出血，经抑酸、保护胃黏膜治疗后好转，1例(5%)术后2个月发生支架堵塞，经内镜下用活检钳疏通后症状缓解。截至2014年2月28日，19例(95%)接受定期随访，未发现支架移位、穿孔、阻塞及大出血等现象，1例患者术后4个月，由于心脏功能衰竭死亡。

3 讨论

对于胃癌晚期或消化道肿瘤而出现胃出口梗阻的患者，金属支架置入术与姑息性手术相比具有如下优点:创伤小，痛苦少、恢复时间短，住院时间短;缩短了不能进食的时间;临床治疗成功率高;并发症发生率低;成本低。特别是对不能耐受手术的上述患者而言，该方法是首选治疗方案［3］。金属支架置入术的护理关键在于:①护士熟知操作步骤，与医生默契配合，当医生在将支架推送器通过狭窄部时，护士应尽量将导丝拉紧，以保证推送器顺利通过;②使用黄斑马导丝时如支架释放困难，应采用超硬质粗导丝，以保证支架推送器顺利通过，但应注意硬导丝放置不宜过深，避免穿孔［4］;③金属支架置入过程中应在内镜和X线观察下谨慎缓慢、匀速放置，防止出现定位不准和放入位置不佳;④气囊扩张有一定的穿孔概率，仅在支架置入困难的病例进行，不应作为常规。如需扩张球囊注水时，应缓慢注入，防止穿孔、出血等并发症;⑤于术前30～60分钟给予口服西甲硅油30ml和链酶蛋白酶颗粒20 000单位非常重要，不仅可以消除胃内泡沫，使视野清楚，还可减轻由胃肠道内聚集了过多气体而引起的恶心等不适症状，缓解病人的腹胀、腹痛;⑥心理护理不可忽视，告知患者术中可能出现的不适及对策，使之做好心理准备;⑦术前指导患者练习张口呼吸，控制呼吸频率和吞咽动作，使患者消除心理障碍，保证手术顺利进行。

［1］ 钟芸诗，姚礼庆，徐美东，等．经内镜金属支架治疗胃出口梗阻的疗效评价［J］．中华普通外科学文献(电子版)，2009，3(6):480-483．

［2］ 中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会．癌痛规范化治疗示范病房［Z］．北京:卫生部医政司，2011:4．

［3］ 刘 婷，江 莺．内镜下支架置入治疗恶性胃出口梗阻的临床应用进展［J］．实用癌症杂志，2012，27(4):437．

［4］ 李荣香，赵 洁．内镜及X线下金属支架置入治疗胃出口恶性梗阻的护理［J］．护理学杂志，2009，24(5):41．