1例皮肤非结核分枝杆菌感染患者的护理体会

冯翠莲 梁 珏 陈燕霞 董海平

皮肤非结核分枝杆菌感染是指结核、麻风杆菌以外的分枝杆菌所引起的皮肤、软组织病变［1］，本病特征为肉芽肿型组织反应，临床常表现为皮肤损伤，好发于易受外伤的部位［2］，如肘、膝、手、足、小腿等处。非结核分枝杆菌为本病的病原菌，感染与个体免疫及环境密切相关，此病分为溃疡前期、溃疡期和溃疡后期，每期又有不同的临床表现。皮肤损伤好发于小腿和前臂。初起为无痛、坚实的皮下结节，缓慢增大，病变中心破溃形成溃疡。溃疡向四周和深部扩展，皮肤和皮下脂肪大量坏死，底部表面覆盖黄色坏死物，并有较多的淡黄色液体渗出，溃疡边缘具有潜行性，周围皮肤隆起变硬，色素沉着。溃疡的面积大小不等，外伤后单个无痛性损害到广泛性溃疡。近年来由非结核分枝杆菌引起的皮肤感染逐渐引起人们的关注，国内外的报道表明其所致皮肤感染表现各异，易被误诊、漏诊，同时也可引起继发感染和医院内感染［3－5］。本文报告1例被猫抓伤面部皮肤后损伤加重伴四肢新发多个结节脓疱及破溃的护理。

1 病例介绍

患者，女，67岁，诉1年多前被猫抓伤后面部皮肤发红，伴结节形成，无明显脱屑、瘙痒，但数月前面部皮肤结节逐渐增大伴四肢新发多个结节并逐步形成脓包，2个多月前脓疱破溃，经当地医院对症处理后于2013年8月到我院求医。患者入院时查体：T 37℃，P 86次／min，R 20次／min，Bp 110／70mmHg（1kPa＝7.5mmHg）。患者神志清醒，双侧面颊及眼睑周围皮肤可见红斑及结节融合成片，表面糜烂结痂，四肢见多发结节，部分破溃、糜烂，可见脓性分泌物，诉疼痛。患者入院后白细胞计数13.52×109／L，中性粒细胞82.1%，血红蛋白含量90g／L，红细胸沉降率71mm／h。X片示：双侧股骨远端、双侧胫腓骨及双足距骨、耻骨改变。痰液和脓液均找到抗酸杆菌，脓液培养有鸟分枝杆菌感染，给予消炎、抗结核、增强免疫治疗、营养支持及局部皮肤清创换药、湿敷等处理。患者经过合理的治疗、护理，生命体征稳定，皮肤溃疡较前有明显好转，无新发结节及脓疱出现，住院31d后患者家属强烈要求出院。

2 护理

2.1 创面护理

①双侧面颊及眼睑周围创面皮肤损伤处每天用氯化钠注射液清洗后再用阿米卡星针剂持续湿敷。换药时观察是否出现新发结节及创面大小改变情况，及时作出评估，并做好记录。②四肢多发结节破溃糜烂处每天用氯化钠注射液清洗，予医用壳聚糖创面修复膜外涂、凡士林纱布外敷。波动感较明显的脓疱给予鱼石脂软膏外敷，每天进行皮下组织穿刺排脓，使用自制减压垫减轻局部皮肤受压。③四肢结节破溃糜烂处贴敷料：清洗后在创面上外涂医用壳聚糖创面修复膜，覆盖一层无菌凡士林油纱布，用绷带缠绕固定，以防敷料移位或脱落，采用渐进式护理伤口的方式，每天更换1次，2周后根据创面渗液量、颜色和气味决定换药时间。创面渗液量多或有脓性分泌物时需每天更换敷料；若创面渗液较前减少或干燥，可用水胶体敷料每周换药1次。在换药去除敷料前用氯化钠注射液浸湿敷料后予以拆除。④患者不宜直接盖被单，床上放置自制支架把被单架起，避免患者皮肤与被褥粘连。

2.2 皮肤护理

指导患者家属每天用温水为患者清洗创口以外的皮肤，用干净的软布擦干，并注意患者全身皮肤的清洁。在日常的护理中，给予气垫床、自制减压垫保护皮肤，保持床单平整、干洁，1～2h协助患者翻身1次，动作应轻柔，避免拖、拉、拽。限制患者足部活动，抬高患肢，以利血液回流，改善下肢血液循环。做好创面的护理，增加营养供给，促进创面组织生长及愈合。

2.3 心理护理

由于患者颜面部、眼睑周围成片糜烂，四肢结节溃破、糜烂，疼痛影响患者的生活质量，患者担心毁容、致残，产生悲观、焦虑、抑郁、紧张、脾气暴躁等不良的情绪。我们通过主动关心患者、做好患者家属的思想工作，在生活上支持、照顾患者，消除了患者的顾虑。同时与患者建立信任关系，及时为患者提供有关伤口、护理及预后的信息，增强了患者战胜疾病的信心，积极配合治疗、护理。

2.4 饮食护理

患者皮肤破损渗液，体液及蛋白丢失，导致低蛋白血症、恶液质而危及生命，故饮食极为重要。我们与营养师一起制定全面的饮食营养计划，给予患者高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。

2.5 用药指导

非结核分枝杆菌引起的皮肤感染患者治疗时间长，用药种类多，药物不良反应大且难以耐受，向患者讲解各种药物的作用及不良反应，如常见的有肝和肾功能损害、胃肠道反应、过敏反应等，告知联合、规律、全程用药的重要性，如有不适及时向医护人员反映，不能擅自停药。患者住院期间做好监管工作，提高患者的自我护理行为，以保证顺利完成治疗。

3 小结

皮肤非结核分枝杆菌感染是指结核、麻风杆菌以外分枝杆菌所引起皮肤、软组织病变。初起为无痛、坚实的皮下结节，缓慢增大，病变中心破溃形成溃疡。该患者起病时为结节，后渐形成溃疡面及全身播散，予以湿敷、皮下病灶穿刺排脓、医用壳聚糖创面修复膜外涂、凡士林纱外敷等处理。在日常护理中，给予气垫床、自制减压垫保护皮肤，限制患者足部活动，抬高患肢，以利于血液回流，改善下肢血液循环，做好创面的护理，增加营养供给，促进创面组织生长及愈合。同时护理人员应全面了解患者的病情和心理活动，认真做好基础护理和心理疏导，进行细致的观察和护理，仔细观察患者的病情和药物反应，及时发现不良反应，提高患者治疗依从性，为其顺利治疗提供可靠保障。

当遇到经久不愈的脓肿时，应及时考虑非结核性分枝感染的可能，使患者及时做相关的细菌培养、菌型鉴定及药敏试验，及时得到合理的治疗，减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量。

［1］ 朱学骏，王宝玺，孙建方，等.皮肤病学.北京：北京大学医学出版社，2010：1388－1397.

［2］ 朱定俊，刘金平，袁小琴.非结核分枝杆菌肺病22例临床分析.长江大学学报：自然版，2011，8（5）：151－152，154.

［3］ 吴龙章，黄洁玲，张院良，等.广东省广州市2001－2004年分枝杆菌初步菌种鉴定与药物敏感性试验结果分析.中国防痨杂志，2006，28（3）：170－173.

［4］ 冯燕君，李亚芹，刘雯，等.重症红皮病发病的相关因素及护理.中国误诊学杂志，2007，12（12）：2871－2872.

［5］ 张学军.皮肤性病学.北京：人民卫生出版社，2008：52.