等离子射频辅助腭咽成形术联合舌打孔术治疗重度OSAHS临床观察

宋伟张庆丰佘翠平韩嘉为崔树林

等离子射频辅助腭咽成形术联合舌打孔术治疗重度OSAHS临床观察

宋伟1张庆丰1佘翠平1韩嘉为1崔树林1

目的改进等离子射频辅助腭咽成形术（CAUP）的手术方法，探讨通过软腭前置的方法，减少手术创伤，提高CAUP手术疗效。方法采用软腭前置的手术方法治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者236例，并回顾分析其临床资料及疗效。结果手术时间为8~15 min，术中平均出血5~15 ml；术后1个月有效率94.7%，术后6个月有效率87.2%。结论此术式可将软腭前移，达到微创的情况下有效治疗OSAHS患者。

睡眠呼吸暂停；软腭；腭咽成形术；舌打孔术；等离子

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者往往有多个阻塞平面同时存在，目前手术治疗有持续性气道正压呼吸（CPAP）、悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及低温等离子射频治疗（RFA）等多种方法。我科自2007年采用等离子射频辅助腭咽成形术（CAUP）治疗重度OSAHS，疗效较好。在手术过程中，我们应用软腭前置的特殊手术方法治疗OSAHS患者236例，现报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选取我科自2007年11月至2012年2月应用软腭前置联合舌打孔术手术方式治疗符合“杭州会议诊断标准”[1]的重度OSAHS患者236例，其中男性112例，女性124例，最大年龄63岁，最小年龄37岁，平均43.6岁。多导睡眠监测（PSG）结果最高AHI为86次/h，最低AHI为31次/h，平均43.6。平均血氧饱和度最低为64%，最高为88%，平均82%。20例伴有高血压病患者，6例糖尿病患者。入院查体：所有患者扁桃体Ⅰ度大或者已经行扁桃体切除术，咽腔左右径不狭窄，软腭松弛、塌陷，与咽后壁相贴。伴有鼻中隔偏曲46例，舌体Ⅱ度以上者192例。

2 手术方法

术前对患有高血压病、高脂血症、糖尿病和冠心病等并发症的患者予以降压、降脂、降糖及对症治疗，病情稳定、无手术禁忌症后实施手术治疗。所有鼻中隔偏曲患者均行鼻中隔粘软骨膜下矫正术，并行双侧下鼻甲等离子射频消容术，舌体肥大者行舌根、舌体低温等离子打孔消容术。

软腭前置手术过程：所有患者均行经鼻插管全麻手术，患者麻醉后，用大卫氏开口器撑开口腔，应用美国AthroCare公司生产的CoblatorⅡ型等离子射频治疗仪，应用70号等离子射频刀头进行手术，功率选择消容7档、凝血3档。用Luc’s钳牵拉一侧软腭，将部分软腭黏膜切除，并将黏膜下组织消容，不损伤软腭肌肉，保留软腭鼻咽侧黏膜，如果扁桃体上极肥大可将扁桃体上极部分切除，彻底止血后，用4号丝线将软腭鼻咽侧粘膜向前拉拢与软腭前端黏膜对位缝合，使软腭前移。如果术中发现咽腭弓上端与软腭交界处张力较大，可将局部消容松解，达到软腭前移的效果。术后常规预防感染、对症治疗。术后5-7d拆线。

结果

236例重度OSAHS患者均顺利接受全程治疗，手术用时8~15min，术中出血5~15ml。术后无出血、感染、无呼吸困难。72例术后出现吞咽时鼻腔返流，于术后5~9d症状逐渐减轻、消失。所有患者，术后创面甲级愈合。分别于术后7d和30d行PSG，其中47例患者术后7d监测结果为AHI≤5；195例术后35d监测结果为AHI≤5，41例AHI为11~25，平均血氧饱和度达到95%以上，患者临床症状消失。术后1个月有效94.7%，显效6.3%，总有效率100%；术后6个月随访全部患者，175例PSG结果为AHI≤5，31例分别为8.7~17，30例为20~30（术前AHI均＞50），总有效率87.2%。

讨论

OSAHS是耳鼻咽喉科常见疾病，发病率在中年肥胖男性人群中的比率高达2%~4%[4-5]。多年来，OSAHS的诊断和治疗随着观念、方法、设备和技术的不断更新和发展取得了进步。外科手术从早期被动的、损伤性极大的UPPP手术（也包括气管造瘘手术），历经数次改良后，发展到现在更加注重功能的微创手术方式；从技术手段方面由传统的UPPP手术发展到激光辅助下的UPPP手术（laser assisted UPPP，LAUP）、再发展到更注重微创的CAUP。重度OSAHS患者常伴有严重的心脑血管疾病，行UPPP手术风险大，临床可见死亡报道[2]，术前需行CPAP或预防性气管切开，患者常不接受。CAUP联合舌打孔术的手术方法由于操作简便、手术出血少、术后疼痛轻、愈合快，是目前治疗OSAHS患者的有效方法之一[3]。我科自2007年开展CAUP治疗OSAHS患者近5000例，取得了令人满意的治疗效果。在治疗过程中，我们发现部分非肥胖的患者双侧扁桃体不大、咽侧束无明显增厚，口咽腔左右径无明显狭窄，狭窄的主要原因是软腭松弛、塌陷、与咽后壁相贴。如果行常规手术，需要摘除双侧扁桃体，并不能解决软腭水平的狭窄。因此，我们选择单纯将软腭前移的方法，可以避免摘除双侧扁桃体，最大限度减少损伤，达到微创的效果。同时行舌体消融达到增大舌后间隙的目的，从而改善患者睡眠憋气、低血氧的症状。OSAHS患者为多平面阻塞，在手术过程中，需要同时解决其他平面的狭窄，才能达到治疗效果。通过临床观察、手术，我们认为可以施行软腭前移手术的OSAHS患者需要具备以下条件：1）口咽腔左右径无狭窄；2）软腭明显松弛、塌陷，术前常规行Müller检测方法判断软腭为阻塞平面。我科应用上述方法成功治疗236例患者，手术时间明显缩短、出血量减少，术后患者疼痛程度减轻，恢复时间明显缩短，手术效果良好，达到了微创治疗的效果。

另外，重症OSAHS患者往往存在多平面阻塞，其中舌后间隙狭窄占有较重的比例[6]，以往的手术对舌后间隙狭窄处理起来很困难或解决的不够，这也是UPPP手术反复改良，治愈率没有明显提高的主要原因。为了提高手术的治愈率，我们在OSAHS的手术治疗术式上进行了创新，联合舌打孔术，目的是以最小的创伤同时解决舌后间隙狭窄的问题，取得了良好的治疗效果。在舌打孔消融手术中需注意：①根据舌体肥厚的程度决定打孔的部位及消融点，如为Ⅱ度大，可只行中线三点打孔消融，若为Ⅲ度大，可行舌中线加舌侧缘打孔消融整个舌体；②孔间距至少1.0cm，深度不超过1.5cm，消融部位避开血管、神经走行的部位。能量5档，消融时间10~ 15秒为宜。这一做法是基于我们对舌体的血管神经局部解剖研究及应用等离子刀头对猪舌消融的实验研究[7-8]得出的结论。

微创、安全是低温等离子技术的一大优势，不同于以往的UPPP及其他的处理舌后间隙狭窄的术式，软腭前置联合舌打孔术严重并发症极少。我们治疗的病例术中出血量少，约5~30ml，明显低于传统UPPP手术中的出血量（约150~200ml）。236例患者术后无1例出现原发性出血，继发性出血3例，但出血量较少，均为创面渗血，皆因术后饮食不当所致，未进行特殊处理。术后窒息是OSAHS外科手术治疗中最为严重，也是最致命的并发症之一，因软腭前置、舌打孔术在低温下进行，组织损伤轻，术后既有效扩大了咽腔，又无明显的组织水肿，故本组患者均成功清醒后拔管，未出现一例术后窒息。

总之，CAUP联合舌打孔术是一种能够同时解决软腭及舌后平面狭窄，达到治疗重度OSAHS的有效手术方法，具有出血少、创伤小及基本保留正常腭咽功能等优点，值得在临床上推广应用。

1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂编辑委员会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应症.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(6):403-404.

2 FriedmanM,IbrahimH,Lee G,et al.Combined uvulopaltopharyngoplasty and radiofrequency tongue base reduction for treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome.Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(6): 611-621.

3 B?ck L,Palom ki M,Piilonen A,et al.Sleep-disordered breathing:radiofrequency thermal ablation is a promising new treatment possibility.Laryngoscope,2001,111(3): 464-471.

4 Young T,Palta M,Dempsey J,et al.The occurrence of sleep disordered breathing among middle-aged adults.N Engl J Med,1993,328(17):1230-1235.

5 Udwadia IF,Doshi AV,Lonkar SG,et al.Prevalence of sleep disordered breathing and sleep apnea in middle-age urban Indian men.Laryngoscope,2005,115(8):1493-1498.

6 Shepard JW,Thawley SE.Localization of upper airway collapse during sleep in patients with obstructive sleep apnea.Am RevRwspir Dis,1990,141:1350-1355.

7 张庆丰,刘得龙,秦文非.舌动脉及舌下神经与舌根的解剖关系.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2008,43(2): 141-142.

8 张庆丰.等离子舌打孔术.中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2008,23(2):78.

（收稿:2014-04-25 修回：2014-08-15）

Effect of coblator-assisted uvulopalatopharyngoplasty combined channeling of the tongue for severe OSAS

SONG Wei,ZHANG Qingfeng,SHE Cuiping,HAN Jiawei,CUI Shulin
Department of Otorhinolaryngology,Dalian Municipal Central Hospital,Dalian,Liaoning,116033,China

ObjectiveTo explore the efficacy of using coblation to set soft palate forward in order to reduce surgical trauma and to improve the effect of coblator assisted uvulopalatopharyngoplasty(CAUP).Methods236 cases of severe OSAHS with soft palates setting forward through coblation are retrospectively analyzed.ResultsOperation time is 8-15 min;the mean surgical bleeding is 5-15 ml;effective rate 1 month after operation is 94.7%;effective rate 6 month after operation is 87.2%.ConclusionSetting soft palate forward using coblation can effectively treat patients with OSAHS and in accordance with the principles of minimally invasive.

Obstructive sleep apnea;Soft palate;Uvulopalatopharyngoplasty;Channeling of the tongue;Coblation

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.02.009

1 大连医科大学附属大连市中心医院耳鼻咽喉头颈外科（辽宁大连，116033）

张庆丰，主任医师. Email：zxyyebh@163.com