2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南（三）

梁峰 胡大一 方全 沈珠军

指南解读

2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南（三）

梁峰 胡大一 方全 沈珠军

急性冠脉综合征；冠状动脉旁路移植术；冠状动脉疾病；心肌血管重建；经皮冠状动脉介入治疗

16 抗栓治疗

16.1 稳定型冠心病患者进行PCI的抗栓治疗推荐 PCI前抗血小板治疗推荐：①择期PCI患者，一旦冠脉解剖清楚并决定进行PCI时，最好在PCI前2小时或以上服用氯吡格雷600 mg（ⅠA）。②显著冠脉病变可能性大的患者，可以考虑介入前给予氯吡格雷治疗（ⅡbC）。③氯吡格雷75 mg/d维持治疗的患者，一旦PCI的适应证明确，可以考虑加服600 mg或更大的一次负荷剂量（ⅡbC）。

PCI术中的抗血小板治疗：①择期支架植入前适宜阿司匹林治疗（ⅠB）。②如果介入治疗前未使用阿司匹林，推荐服用 150～300 mg（或 80～150 mg静脉注射）负荷剂量（ⅠC）。③择期支架植入推荐使用氯吡格雷（600 mg或以上负荷剂量，75 mg/d维持剂量）（ⅠA）。④仅仅应急给药，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅡaC）。

支架植入后的抗血小板治疗：①BMS植入后，双联抗血小板治疗（DAPT）至少1个月（ⅠA）。②DES植入后，DAPT宜持续6个月（ⅠB）。③出血风险高的患者，DES植入后，可以考虑持续服用较短期的DAPT（<6个月）（ⅡbA）。④推荐终身单种抗血小板药物治疗，通常阿司匹林（ⅠA）。⑤推荐教育患者关于抗血小板药物依从性的重要性（ⅠC）。⑥缺血风险高而出血风险低的患者，DAPT治疗可以持续6个月以上（ⅡbC）。

抗凝治疗：①介入过程推荐使用普通肝素70～100 U/kg（ⅠB）。②如果出现肝素诱导的血小板减少症，使用比伐卢定（0.75 mg/kg静脉注射，随后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度维持静滴至介入后4小时）（ⅠC）。③出血高危患者使用比伐卢定（0.75 mg/kg静脉注射，在随后的介入过程中以1.75 mg·kg-1·h-1的速度维持静滴）（ⅡaA）。④依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射（ⅡaB）。

16.2 NSTE-ACS患者PCI的抗栓治疗推荐 抗血小板治疗原则：一是无论治疗决策如何，如无禁忌证，所有患者推荐阿司匹林首次口服负荷剂量150～300 mg（或 80～150 mg静脉注射），以及长期以75～100 mg/d的剂量维持（ⅠA）。二是除非禁忌如过度出血风险，推荐使用阿司匹林加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月以上（ⅠA），具体选择为：①如果无禁忌证，患者冠脉解剖清楚并准备进行PCI，使用普拉格雷（负荷剂量60 mg，每日剂量10 mg）（ⅠB）；②如果无禁忌证，无论最初治疗策略包括介入前使用氯吡格雷，处于缺血事件中到高危风险的患者推荐使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg每日2次）（ⅠB）；③当普拉格雷或替格瑞洛无药或禁忌时，使用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，每日剂量75 mg）（ⅠB）。三是应急情况或出现血栓并发症时，应该使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅡaC）。四是冠脉解剖不清的患者，不推荐介入前使用普拉格雷（ⅢB）。五是病情不清的患者，不推荐介入前使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅢA）。

抗凝治疗：①PCI过程中，所有患者除进行抗血小板治疗外，推荐抗凝治疗（ⅠA）。②依据缺血和出血的风险，以及依据药物的疗效-安全性资料，选择抗凝药物治疗（ⅠC）。③PCI过程中，作为普通肝素加血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的替代治疗，推荐使用比伐卢定（0.75 mg/kg静脉注射，随后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度维持静滴至介入后4小时）（ⅠA）。④如果患者不能接受比伐卢定治疗，作为PCI的抗凝治疗，推荐使用普通肝素（ⅠC）。⑤使用磺达肝癸钠（2.5 mg/d，皮下注射）的患者，PCI过程中适宜静脉注射一剂普通肝素（85 IU/kg，与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用时剂量为60 IU/kg）（ⅠB）。⑥介入治疗前皮下注射依诺肝素的患者，作为PCI的抗凝剂应该使用依诺肝素（ⅡaB）。⑦除非有其他适应证，否则有创性介入术后应考虑中止抗凝治疗（ⅡaC）。⑧不推荐普通肝素和低分子肝素交叉使用（ⅢB）。

16.3 STEMI患者进行直接PCI的抗栓治疗推荐抗血小板治疗原则为：⑴无论治疗决策如何，所有患者如无禁忌证，推荐阿司匹林首次口服负荷剂量150～300 mg（或 80～150 mg静脉注射），以及以 75～100 mg/d的剂量长期维持（ⅠA）。⑵除非禁忌如过度出血风险，推荐使用阿司匹林加一种P2Y12抑制剂，并维持12个月以上（ⅠA），具体选择为：①如果无禁忌证，使用普拉格雷（负荷剂量60 mg，每日剂量10 mg）（ⅠB）；②如果无禁忌证，使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg每日2次）（ⅠB）；③当普拉格雷或替格瑞洛无药或禁忌时，使用氯吡格雷（600 mg负荷剂量，每日剂量75 mg）（ⅠB）。⑶首次医疗呼救时推荐给予P2Y12抑制剂（ⅠB）。⑷应急情况或证据显示无复流或出现血栓并发症时，应该使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅡaC）。⑸转院行直接PCI的高危患者，可以考虑上游使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅡbB）。

抗凝剂：①PCI过程中，所有患者除抗血小板治疗外，推荐抗凝治疗（ⅠA）。②依据缺血和出血的风险，以及依据药物的疗效-安全性资料，选择抗凝药物治疗（ⅠC）。③普通肝素：当计划不使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂时普通肝素70～100 U/kg静脉注射，而与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用时，普通肝素50～70 U/kg静脉注射（ⅠC）。④比伐卢定0.75 mg/kg静脉注射，随后以1.75 mg·kg-1·h-1的速度静滴至介入后4小时（ⅡaA）。⑤依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射，无论使用或不使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅡaB）。

16.4 需要口服抗凝治疗患者进行PCI的抗栓治疗推荐 ①口服抗凝治疗适应证明确的患者（如CHA2DS2-VASc计分≥2的房颤、静脉血栓栓塞症、左室血栓或人工机械瓣膜置换后），除抗血小板治疗外推荐口服抗凝治疗（ⅠC）。②需要口服抗凝治疗的患者，如果出血风险低（HAS-BLED≤2），首选新一代DES，优于BMS（ⅡaC）。③稳定型冠心病合并房颤患者，CHA2DS2-VASc计分≥2而且处于低出血风险（HAS-BLED≤2），BMS植入后，应该考虑初始使用（非维生素K拮抗剂）新型口服抗凝药物［（N）OAC］、阿司匹林（75～100 mg/d）和氯吡格雷75 mg/d三联抗栓治疗至少1个月；而植入新一代DES后，三联抗栓治疗至少1个月后，（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d双联抗栓治疗持续至12个月（ⅡaC）。④稳定型冠心病合并房颤患者，CHA2DS2-VASc计分≤1，作为对初始三联抗栓治疗的替代，应该考虑使用DAPT（ⅡaC）。⑤ACS合并房颤患者，出血风险低（HASBLED≤2），无论植入支架的类型如何，应该初始使用（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d三联抗栓治疗持续6个月，然后（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d双联抗栓治疗持续至12个月（ⅡaC）。⑥需要口服抗凝治疗但处于高出血风险状态（HAS-BLED≥3）的患者，无论稳定型冠心病还是ACS，以及无论支架类型（BMS或新一代 DES），应该考虑使用（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d三联抗栓治疗持续1个月，然后（N）OAC加阿司匹林75～100 mg/日或氯吡格雷 75 mg/d（ⅡaC）。⑦部分患者，作为初始三联抗栓治疗的替代，可以考虑使用（N）OAC加氯吡格雷75 mg/d双联抗栓治疗（ⅡbB）。⑧作为初始三联抗栓治疗的药物，不推荐选用替格瑞洛和普拉格雷（ⅢC）。

ACS患者PCI后抗凝治疗：接受阿司匹林和氯吡格雷治疗的部分患者，如果出血的风险低，由于ACS进行PCI时，可以考虑使用低剂量的利伐沙班（2.5 mg，每日 2次）（ⅡbB）。

口服抗凝治疗的患者PCI过程的抗凝治疗：①无论最后一剂（N）OAC服用的时间长短，仍然推荐追加使用注射用抗凝药物（ⅠC）。②直接PCI后，应该立即停用围术期注射用抗凝剂（比伐卢定、依诺肝素或普通肝素）（ⅡaC）。

16.5 抗血小板治疗的总体推荐 ①质子泵抑制剂联合双联抗血小板治疗，推荐用于既往胃肠道出血或消化性溃疡的患者，以及适合于合并多种其他风险因素的患者（如幽门螺杆菌感染、年龄≥65岁，合用抗凝剂、非甾体类抗炎药、或类固醇激素）（ⅠA）。②稳定型冠心病患者不能耐受阿司匹林，适宜用氯吡格雷75 mg/d替代（ⅠB）。③特殊高危情况（如既往支架血栓、有依从性问题、疑似药物抵抗、出血风险高），可以考虑血小板功能学检查或基因学检查（ⅡbC）。④择期支架植入前或后，不推荐常规血小板功能学检查或基因学检查（氯吡格雷和阿司匹林）调整抗血小板治疗（ⅢA）。

治疗中断推荐：①在推荐的治疗期限内，不建议中断抗血小板治疗（ⅠC）。②使用P2Y12抑制剂的患者，需要进行非急诊大手术（包括CABG），应该考虑推迟手术到替格瑞洛或氯吡格雷停药后至少5天以及普拉格雷停药后7天；如果临床可行，除非缺血事件风险高，否则应该考虑推迟手术（ⅡaC）。③CABG手术后，只要认为安全应该尽快恢复使用氯吡格雷（ⅡaC）。④CABG手术后，只要认为安全应该尽快恢复使用替格瑞洛或普拉格雷（ⅡaC）。⑤进行CABG手术的患者，血小板功能学检查应该用于指导抗血小板治疗的中断，而非任意用于一段延迟的具体时期（ⅡaC）。

17 血管重建手术量与预后的关系

17.1 CABG和PCI培训、熟练程度和术者/医院资质的推荐 ⑴心外手术受训者独立进行手术前，应该在监督下至少完成200台CABG手术（ⅡaC）。⑵医院每年CABG手术量至少达200台，才应该进行CABG（ⅡaC）。⑶推荐乳内动脉常规使用率达到>90%（ⅠB）。⑷推荐将CABG预后资料常规报送至美国国家注册数据库和（或）欧洲心胸外科协会资料库（ⅠC）。⑸心脏介入受训医生应该在每年至少完成800例PCI以及建立24小时/每周7天治疗ACS服务模式的医院，按照1～2年培训课程完成正式培训（ⅡaC）。⑹心脏介入受训医生独立进行PCI前，在监督下作为第一或唯一术者至少完成200例PCI，其中三分之一PCI为急诊或ACS患者（ⅡaC）。⑺ESC各国分会应该对术者和医院每年的PCI量制定工作建议。工作建议、术者和医院PCI量如下（ⅡaC）：①对ACS的PCI，应该由每年至少完成75例PCI的受训术者，在每年至少完成400例PCI以及提供24小时/每周7天治疗ACS服务模式的医院进行（ⅡaC）；②稳定型冠心病的PCI，应该由每年至少完成75例PCI的受训术者，以及在每年至少完成200例PCI的医院进行（ⅡaC）；③每年PCI量少于400例的医院，应该与量大的医院（每年PCI量大于400例）建立网络协作，共享书面治疗方案以及术者和支持人员的交流（ⅡaC）。⑻非急诊高危PCI，如左主干远段病变、复杂分叉病变、仅存单支开通冠脉病变以及复杂慢性完全闭塞病变，应该由经验丰富的术者，在可利用循环支持和有重症监护的中心进行，最好有心血管外科现场支持（ⅡaC）。

17.2 心肌血管重建后长期药物治疗改善预后，以及生活方式改变和参与心脏康复计划的推荐

冠心病：①除非禁忌，血管重建后所有冠心病患者适宜启动和持续他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）降至<70 mg/dl（<1.8 mmol/L）的目标值（ⅠA）。②所有冠心病患者推荐低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）（ⅠA），而 PCI后抗栓治疗见前述。③不能耐受阿司匹林的患者，推荐氯吡格雷作为替代（ⅠB）。④如果合并其他临床疾病（如心衰、高血压或糖尿病），推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；不能耐受ACEI者用血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）作替代治疗（ⅠA）。⑤建议所有患者进行生活方式改变（包括戒烟、有规律运动及健康饮食）（ⅠA）。⑥急性缺血事件或冠脉旁路移植术后，需要住院或有创性干预治疗的所有患者应该参与心脏康复计划，进行改变生活习惯和增强治疗的依从性（ⅡaA）。

冠心病和高血压：①冠心病患者收缩压目标值应为<140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（ⅡaA）。②所有患者推荐舒张压目标值为<90 mm Hg；合并糖尿病患者推荐舒张压目标值为<85 mm Hg（ⅠA）。

冠心病和2型糖尿病：推荐糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标为<7.0%，尤其对预防微血管病变确立了良好目标（ⅠA）。

冠心病和慢性心力衰竭：①除非禁忌，心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%的患者，推荐启动并持续ACEI治疗（ⅠA）。②心力衰竭或心肌梗死后LVEF<40%患者，不能耐受ACEI则适宜ARBs治疗（ⅠA）。③除非禁忌，心力衰竭或左室功能障碍的患者，适宜β受体阻滞剂治疗（ⅠA）。④即使ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，症状仍持续（纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）和LVEF<35%的患者，适宜醛固酮受体拮抗剂治疗（ⅠA）。⑤即使使用循证剂量的β受体阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（或ARB）治疗，窦性心律患者仍然LVEF<35%、心律>70次/min及症状仍持续（纽约心功能分级Ⅱ～Ⅳ级），为降低心衰住院风险应该考虑使用伊伐布雷定治疗（ⅡaB）。

18 药物治疗、二级预防以及随访策略

心肌血管重建治疗后患者随访和管理策略

无症状患者：①特殊亚组患者包括安全至关重要的职业（如飞行员、驾驶员、潜水员）和竞技运动员、从事娱乐活动需氧量大者、猝死复苏者、不完全血管重建或血管重建不理想者、血管重建过程中发生并发症者、糖尿病患者、多支血管病变和残余的中间病变者或无症状心肌缺血患者，应该考虑早期影像学检查（ⅡaC）。②PCI后2年以上以及CABG后5年以上，可以考虑常规负荷试验（ⅡbC）。③无论有无症状，高危PCI（如无保护左主干狭窄）后，可以考虑晚期（3～12个月）复查冠脉造影（ⅡbC）。

有症状患者：①负荷试验低危患者（见无症状特殊亚组患者），推荐加强药物治疗和生活方式改变（ⅠC）。②负荷试验中-高危患者（低负荷时心肌缺血、早期缺血发作、多部位严重室壁运动异常或可逆性灌注缺损），推荐冠脉造影（ⅠC）。

（全文完）

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Acute coronary syndromes；Coronary artery bypass grafting；Coronary artery disease；Myocardial revascularization；Percutaneous coronary intervention

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：2009-3-68）；

102600 北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；

中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军）

沈珠军，E-mail:zhujun66shen@gmail.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．03．006

R542.2

A

1672-5301（2015）03-0212－04

2014-10-08）

首都医学发展科研基金（项目编号：2009-3261）