Logistic回归评估膝关节置换术后发生中重度疼痛的影响因素

吴晓燕　陈淑琼　胡　欣

Logistic回归评估膝关节置换术后发生中重度疼痛的影响因素

吴晓燕陈淑琼胡欣

目的 对接受膝关节置换术患者术后急性疼痛的程度进行评估，并分析影响疼痛程度的相关因素。方法 采用NRS量表对62例行膝关节置换术的住院患者作术后疼痛程度的测评，另收集人口学、病史及手术记录等资料；应用单因素及多因素Logistic回归法分析出与术后疼痛程度相关的风险因素。结果 年龄和体重指数（BMI）是在膝关节置换术后发生疼痛的影响因素，其中年龄增长为保护因素，BMI指数增长为危险因素（P＜0.05）。结论 对膝关节置换术后可能发生中重度疼痛的高风险患者，护士应提前采取有效的应对措施，减轻患者的痛苦。

膝关节置换术 术后疼痛 Logistic回归分析

膝关节置换术（TKR）是治疗严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、骨性关节炎及类风湿等病变晚期的有效方法［1］。在我国，据估计每年接受髋、膝关节置换术的患者数量约在20万例左右［2］。术后中至重度疼痛是TKR最常见，也是患者最难以忍受的并发症症状。作者通过Logistic回归分析寻找出与术后疼痛相关的影响因素，如果能够将其中可控的影响因素用于预测、评估TKR患者术后可能出现的疼痛程度，并进行个体化的疼痛控制及护理，实现临床疼痛的预估及分层管理，即能提高镇痛效果，提高患者的满意度和治愈率。

1　临床资料

1.1一般资料 自2012年1月至2013年12月间本院收治择期单膝关节置换术患者62例，其中男36例，女26例；年龄37～85岁，平均（54±11）岁。入选标准：（1）首次经诊断符合TKR治疗原则并愿意行TKR治疗。（2）意识清醒，精神正常，配合度高，适宜进行量表评估调查。（3）术前无膝关节以外的躯体疾病所致疼痛。（4）无长期焦虑抑郁失眠等精神神经疾病史。入选患者术前均详细告知观察内容并签署知情同意书。

1.2方法 病史资料采集包括：性别、年龄、体重指数（BMI）（正常：18.5～24.9。超重：BMI≥ 25.0～29.9。肥胖：BMI≥30.0）、手术部位的术前疼痛程度、手术部位的外伤史、长期镇痛药物服用史、既往吸烟史、既往饮酒史。疼痛程度采用数字疼痛强度量表（NRS）进行评估。要求患者用数字（0～10）描述出自己感受到的疼痛强度，0分为无疼痛，10分为最痛。NRS评分0～4分为轻微疼痛；4～10分为中至重度疼痛。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

根据入选标准， 共有62例患者入选，其中79%的患者在接受TKR后出现了中重度的疼痛。以中重度疼痛为因变量，以年龄、性别、BMI指数、手术部位的术前疼痛程度、镇痛类药物使用史、既往饮酒史、既往手术部位外伤史为自变量进行单因素和多因素Logistic回归分析。单因素Logistic回归分析显示，年龄、BMI指数、手术部位的术前疼痛程度及手术前长期镇痛类药物服用史为4个有意义的因素（P＜0.05）。根据单因素Logistic回归分析结果，将这4个因素与术后出现中重度疼痛进行多因素Logistic分析，结果得出年龄及BMI两个有意义的因素（P＜0.05）。

3　讨论

目前，多种因素均可导致术后疼痛的发生，并且其作用机制尚待研究。研究表明，性别（女性）、年龄（年轻）、BMI指数（增长）在不同的手术方法中对术后疼痛程度的影响并不一致，且其作用机制亦不明确［3］。而其他危险因素，如长期服用阿片类镇痛药物及抗惊厥药物亦会使患者术后疼痛的发生率增高，其机制可能有：（1）药物成分中阿片肽类物质能够活化人体免疫细胞，激活自身免疫，从而导致患者的膝关节发生更为严重的病理改变［4］。（2）阿片肽类物质本身还可以诱导躯体的痛觉过敏［5］。另外，有研究表明，抗抑郁药物导致术后疼痛发生的机制可能为：（1）抗抑郁药本身可以反射性增高中枢神经系统的兴奋性，从而提高患者的痛觉敏感度［3］。（2）抗抑郁药的脑血流保护作用，同样也是通过提高感觉系统的兴奋性而增高患者对痛觉的感知力［6］。

本资料发现，影响TKR术后发生中至重度疼痛的因素主要有：年龄和BMI。其中，年龄增长为保护因素，即随着年龄的增长，患者在接受TKR后对疼痛程度的评分普遍偏低；BMI增长为危险因素，即随着BMI指数的增高，患者在接受TKR后对疼痛程度的评分普遍偏高。另外，手术部位的术前疼痛程度、镇痛类药物使用史较有可能是TKR后出现中重度疼痛的危险因素。不同的是，这两个因素在后续的多因素Logistic回归分析中并未被统计值接纳。另外，虽然本实验也将性别因素设计为预筛因子，但是该因子在单因素Logistic回归中已被排除。这可能与本资料样本例数较少有关。但是，本实验亦证实了年龄与BMI增高是TKR后发生中重度疼痛的影响因素。而这两个因素均为可控性因素，通过对这两个因素的采集，便可以实现临床上对患者术后疼痛程度的预估，指导护理人员将更多资源分配给高风险患者。

尽早预估术后发生疼痛的程度，并且根据这一预估进行有针对性的疼痛分层控制及管理具有重要的临床意义。首先，可以有效降低远期并发症，如慢性疼痛的发生［6，7］。其次，可以有效优化患者的护理人员配比。在国外，以“疼痛风险因素预估”为指导的“镇痛分层护理”模式已纳入外科手术术后快速恢复方案。有效预知患者可能出现的术后疼痛程度，不但能提高护理人员对患者术后恢复期恢复情况的感知力，还能提高患者对护理及医务人员的满意度。

1 Leopold， SS. Minimally invasive total knee arthroplasty for osteoarthritis. N Engl J Med， 2009 ，360（17）： 1749～1758.

2 裴福兴.中国髋、膝关节置换的现状及展望.中国骨与关节杂志，2012 ，1（1）： 4～8.

3 Ip HY， Abrishami A， Peng PW， et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption： a qualitative systematic review. Anesthesiology，2009，111（3）： 657～677.

4 Clarke H， Pereira S， Kennedy D， et al. Adding gabapentin to a multimodal regimen does not reduce acute pain， opioid consumption or chronic pain after total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand， 2009，53（8）： 1073～1083.

5 Angst， MS， Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia： a qualitative systematic review. Anesthesiology， 2006，104（3）： 570～587.

6 Liu SS， Buvanendran A， Rathmell JP， et al. A cross-sectional survey on prevalence and risk factors for persistent postsurgical pain 1 year after total hip and knee replacement. Reg Anesth Pain Med， 2012，37（4）： 415～422.

7 Liu SS， Buvanendran A， Rathmell JP， et al. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement. Int Orthop， 2012， 36（11）： 2261～2267.

325000 温州医科大学附属第二医院手术室