肿瘤患者腹腔手术致急性肺栓塞一例

吴卫珍

肿瘤患者腹腔手术致急性肺栓塞一例

吴卫珍

肺栓塞多指肺血栓栓塞症，在临床并不少见，但临床表现多样，缺乏特异性，常误诊，延误诊治，有较高的病死率。作者收治1例晚期结肠癌患者，因肠梗阻行肠道造口术致急性肺栓塞得到及时诊治，抢救成功，延长了患者的生命，现报道如下。

1　病例资料

患者女性，78岁，肠造瘘术后12d，突发胸闷伴气促12h于2014年5月28日入院。患者3个月前因纳差、乏力，体检发现贫血，结肠镜示结肠肝区占位，病理检查提示结肠腺癌，腹部B超示肝内多发高回声团（转移性肝癌首先考虑），患者高龄，肝内已广泛转移，予对症支持保守治疗。2周前因腹胀、恶心、呕吐、拟诊肠梗阻，12d前在全麻下行腹腔镜辅助回肠末端造瘘术，手术顺利，手术时间约1h，术后造瘘口通畅。12h前患者突感胸闷，呼吸困难，难以平卧，需端坐呼吸，急诊入院。患者平素身体尚健康，无高血压、心脏病、糖尿病，无肝炎、肺结核等传染病病史，无慢性咳嗽、咳痰史，无吸烟饮酒史。入院体格检查：T36℃，P90次/min，R24次/min，BP 91/61mmHg，神志清晰，精神不佳，半卧位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉显露，无三凹症，双肺呼吸音尚清，无干湿性啰音，心率90次/min，心律齐，无病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，右侧腹见造瘘口，造瘘袋内可见少许黄色水样便，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：胸部CT无明显异常表现。心电图3个月前检查示正常心电图，此次入院，心电图提示有不完全性右束支传导阻滞，T波低平，倒置。心脏超声检查示右心扩大，肺动脉增宽，肺动脉压增高，三尖瓣轻中度反流，二尖瓣轻度反流。左心动能减低EF48%。下肢血管B超检查示双侧股总、股浅、腘后静脉血管通畅。实验室检查：血常规血红蛋白（Hb）7.8g/ dl，白细胞计数（WBC）9.73×106/L，血小板计数（Plt）369×109/L，C反应蛋白（CRP）65.1mg/L，生化指标丙氨酸转氨酶（ALT）22mmol/L，天冬氨酸转氨酶（AST）44mmol/L，碱性磷酸酶（AKP）233U/L，谷氨酰转肽酶（r-GT）183U/L，尿素氮（BUN）10.97 mmol/L，肌酐（Cr）81.1mmol/L，K+4.63mmol/L，Na+130.3mmol/ L.血气分析，pH7.417、PCO227.4、HCO3-17.3、ABE-5.9、PO284.1%、SO296.4%。凝血功能：D-二聚体3800μg/L，余项目正常。急诊肌钙蛋白0.21（参考范围0～0.5μg/mml）、BNP6024.8（参考范围0～450pg/ mml）。入院第2天予院内大会诊及上级医院电话会诊，考虑患者原无心肺疾病基础，此次突发急性心衰，根据以上检查，可排除气胸、急性心梗、主动脉夹层等心肺急诊，本院虽无HRCT、放射性核素肺通气/灌注扫描等确诊肺栓塞条件，该例患者诊断肺栓塞可成立。立即予低分子肝素（LMWH）4100AXAIU皮下注射，1次/12h，并同时予吸氧、护心、利尿，适当抗炎等对症支持治疗，入院第3天患者一度出现少尿、肾功能异常、血压下降，BNP升至18265.7pg/mml等多器官衰竭表现，又予多巴胺针静脉维持治疗。患者尿量增多，胸闷气促渐好转，1周后，患者能平卧，胃纳增加，D-二聚体有所下降，BNP逐步下降至正常范围，肾功能正常，心电图基本正常，心脏超声复查右心扩大，肺动脉增宽，肺动脉高压消失。半个月后患者好转出院。出院后患者继低分子肝素4100AXAIU皮下注射，1次/d维持治疗。

2　讨论

静脉血栓栓塞症（VTE）是肿瘤患者的主要死亡原因和重要并发症，发病率为4%～20%［1］。早期诊治和预防肿瘤相关性VTE一直是临床关注的热点，近年来国外虽已制定了肿瘤患者防治VTE的相关指南，但多数肿瘤科医生仍然低估了肿瘤患者VTE的发病率及其对患者结局的影响，较多肿瘤患者并未采取有效的预防措施。本例患者为老年女性，确诊时结肠肿瘤已广泛转移，因肠梗阻行姑息性肠造口术.术时约1h，由于肿瘤科医生认为此手术时间短、创伤小，术前术后均未作预防性抗凝治疗，致患者术后出现急性肺栓塞之严重并发症，应引起重视。

从该病例的诊治中，作者认为：（1）肿瘤患者发生VTE的风险是非肿瘤患者的4～6倍，转移患者较未转移者风险更高，增加3～14倍［1］，故对肿瘤患者应行VTE预防非常重要。（2）无论肿瘤内科还是外科医生，均应认真学习肿瘤患者防治VTE相关指南，对肿瘤患者发生VTE风险进行评估，采取相应措施，尤其是手术患者，外科医生不应害怕术后出血而忽视抗凝的重要性。对腹腔镜或肠腔镜手术＞0.5h的患者，应使用LMWH至术后10d。腹部或盆腔大手术患者，建议使用LMWH至术后30d［1］。（3）肺血栓栓塞症的栓子90%来源于下肢深静脉［2］。本例患者无下肢肿胀、酸痛，多次B超检查下肢血管通畅，考虑栓子来源于腹腔盆腔静脉丛，故对肿瘤患者不明原因出现胸痛、呼吸困难，虽无下肢静脉血栓，应考虑肺栓塞的可能。基层医院缺乏相关肺栓塞检查的确诊条件，但临床表现，心电图、心脏超声、血气分析等检查高度怀疑时，应果断采取措施，以抢救患者生命。（4）肿瘤患者由于药物相互作用，营养不良和肝功能异常，服用华法令国际标准化比值（INR）易波动，导致VTE复发或出血，且停药后，抗凝效果不能立即消失。LMWH避免了华法令的诸多缺点，其安全有效而且不需要常规进行血液指标检测，故应推荐肿瘤患者首选LMWH进行VTE初始及维持治疗。

1 许小毛，王辰.肿瘤与静脉血栓栓塞症.中国实用内科杂志，2013，33（5）：344～347.

2 叶任高，陆再英，主编.内科学，第六版，北京：人民卫生出版社，2005.75.

322200 浙江省浦江县人民医院