输尿管镜钬激光碎石术对输尿管下段结石致顽固性肾绞痛疗效分析

杨俊　刘璐璐　赵兴奇　王亚东　李淦洪　姜华★

输尿管镜钬激光碎石术对输尿管下段结石致顽固性肾绞痛疗效分析

杨俊刘璐璐赵兴奇王亚东李淦洪姜华★

目的 探讨输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管下段结石所致顽固性肾绞痛的疗效。方法 回顾性分析253例输尿管下段结石所致顽固性肾绞痛早期实施输尿管镜碎石、取石情况。结果 其中250例一次手术成功，手术成功率98.8%，尿外渗1例，2例进镜失败改为开放手术，输尿管黏膜形成假道2例，最后所有病例均痊愈出院。结论 输尿管下段结石致顽固性肾绞痛早期实施输尿管镜钬激光碎石术是有效的，成功率高，创伤小，并发症少，疗效确切。

输尿管下段结石 顽固性肾绞痛 输尿管镜 钬激光碎石术

输尿管下段结石致顽固性肾绞痛在泌尿外科是较常见的急诊病例。目前临床早期仍多采用药物止痛对症保守治疗。但有时对病因未除的疼痛反复发作治疗较为棘手。2012年8月至2014年6月本院采用CT检查诊断为输尿管下段结石253例的患者，反复引起急性肾绞痛，急诊行输尿管镜下钬激光碎石术，借此来观察通过此方法缓解输尿管下段结石引起的急性顽固性肾绞痛的疗效。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组253例中，男178例，女75例；年龄16～67岁，平均32.4岁。结石大小4.3～6.7mm，平均4.6mm。病程30min至7d，平均1.5d。36例伴泌尿系感染，尿检均有镜下血尿；213例患者经B超、肾-输尿管-膀胱摄影（KUB）检查确诊为一侧输尿管下段结石，伴有同侧肾盂分离1.5～4.0cm；40例患者B超检查提示肾盂积水分离，中上段输尿管扩张，下段输尿管显示不清晰，进而急诊行盆腔CT检查，提示一侧输尿管下段结石。

1.2手术方法 对253例患者行输尿管镜下钬激光碎石、取石术。均选用德国wolfF8-9.8硬性输尿管镜，美国科医人60W钬激光。在F4导管引导下进镜，观察结石的位置、大小、数目、结石所在处局部输尿管情况，然后用钬激光光纤从结石侧方予以碎石，功率0.8～1.5J/8～15Hz，将结石碎成2～3mm，必要时予以钳夹取出，术后均置入F5 双J管，术后留置尿管2d拔出后复查KUB，B超检查了解碎石及双J管情况，出院后嘱多饮水，避免剧烈活动，2～4周后返院再次复查KUB，B超检查了解双J管情况，并拔出双J管。

2　结果

248例一次性获得碎石、取石成功。2例进镜失败改为开放手术。其中1例未找到输尿管开口，在可疑处用斑马导丝或输尿管导管探查输尿管口失败，而改为开放手术，行输尿管膀胱再植术。另1例患者10年前曾在本院行输尿管下段切开取石病史，在进镜约5cm处输尿管狭窄仅能通过斑马导丝在F8输尿管扩张器扩张过程中输尿管撕裂而改为开放手术行输尿管端端吻合术，术中结石均已取净。1例患者进镜发现结石被肉芽组织包裹较严重，钬激光碎石过程视野模糊，输尿管腔道不清晰致损伤输尿管，碎石过程中发现患侧腹部局部腹胀，穿刺腹腔为澄清液体术后成功置入双F5“J”管3d后复查CT腹腔积液消失。输尿管黏膜形成假道2例，2例都因在输尿管导管引导下进镜过程中发现输尿管扭曲明显，输尿管导管不在视野中，推镜过程有阻力使用暴力所致。最后用F4输尿管导管探查管腔，见输尿管导管有尿液引流出确认在管腔后进镜找到结石予以碎石，均获得碎石成功。术中发现输尿管开口狭窄56例，管腔狭窄125例，输尿管局部黏膜水肿218例，结石表面不光滑238例。

3　讨论

肾绞痛是泌尿外科常见的急腹症，在肾绞痛的病因中以输尿管结石最为常见，70%的输尿管结石位于输尿管下段［1］。肾绞痛发作时患者病情急，症状重，以往急诊处理以解痉、止痛等对症治疗为主。但在临床治疗过程中常因药物止痛效果较差以及结石梗阻未解除，而导致肾绞痛再次发作，形成顽固性肾绞痛。作者对输尿管下段结石致顽固性肾绞痛的患者急诊实施输尿管镜下钬激光碎石、取石术，患者创伤小、恢复快、住院时间短，效果明显。

输尿管镜下钬激光碎石是一种微创手术，近些年已经广泛应用于临床，尤其适用于治疗输尿管中下段结石，合并有息肉包裹，远端狭窄及体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败的患者，其碎石成功率可高达87%～97%［2］。钬激光波长2100nm，发射时间极短，能量集中，方向性好，可以粉碎各种密度和成分的结石，术中较少对输尿管黏膜造成损伤［3］；钬激光主要通过将结石表面的水汽化，形成空泡，将能量传导至结石，导致结石碎裂，由于周围的水吸收了剩余的能量，减少了对周围组织的损伤，不易导致输尿管穿孔。Kirkali等［4］认为，对无狭窄和嵌顿的输尿管中上段结石ESWL有较好的疗效，而通过输尿管镜钬激光碎石可成功地治疗输尿管下段结石。在摄像监视系统配合下，使输尿管内的视野清晰直观，对结石的大小、位置、形状及周围情况清晰可辨，同时对输尿管内究竟有无结石可起诊断作用；在临床工作中发现钬激光对结石的粉碎率高，甚至硬度较高的结石也可粉碎；对于结石下端有炎性息肉包裹或输尿管有轻度狭窄的患者，作者使用钬激光对其进行彻底的消融、切割，止血彻底；此外，因下段输尿管距离肾盂较远，钬激光对输尿管下段结石的治疗，可明显消除因结石上移而致失败的可能，从而有效缓解急性顽固性肾绞痛。

对于急诊肾绞痛就诊的患者常规行尿常规、B超及KUB检查大致了解结石的位置、大小、数目。B超对于泌尿系结石的诊断简单易行，但由于输尿管下段受骨盆、肠气等因素的影响，B超检查对于输尿管下段结石的诊断准确性不高；KUB在受肠内气体干扰的同时，对于尿酸盐结石的诊断欠佳；在肾绞痛发作期间，由于血管痉挛的影响，肾小球滤过率降低［5］，从而可能会出现尿路不显影，同时造影剂可能会造成肾功能损害，因而静脉尿路造影（IVU）检查在肾绞痛期间不推荐。对于B超检查输尿管下段显示不清晰伴有同侧输尿管扩张，以及KUB不能诊断的同时怀疑有输尿管下段结石的肾绞痛患者，采用急诊中下腹+盆腔CT检查，均明确诊断为输尿管下段结石，准确率100%。李志坚等［6］实验发现，CT对于B超、KUB或IVU等检查在诊断尿路阴性结石、小结石有着不可替代的作用，但CT具有一定的放射性，不能作为常规检查。

1 丁森泰，吕家驹，叶章群.α受体阻滞剂在输尿管下段结石治疗中的研究.临床泌尿外科杂志，2007，22（5）： 394～396.

2 Shroff S，Wstson GM，Parikh A，et al.The holmium： YAG laser for ureteric stones. Br J Urol，1996，78（6）： 836～839.

3 Wollin TA，Razvi HA，Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy.J Endourol，1999， 13（7）： 499～503.

4 Kirkali Z，Munqan MU，Arslan G，et al.Is there still a place for surgery in the treatment of ureteral stones？ Acta Urol Belg，1997，65（3）： 35～40.

5 徐光勇，张唯力，胡自力，等.90例肾绞痛对肾功能影响的观察.重庆医学，2003，32（6）： 756～756.

6 李志坚，张学斌，唐秉航，等.多层面螺旋CT泌尿系成像的临床应用价值.临床泌尿外科杂志，2003，18（10）：613～614.

519100 遵义医学院第五附属（珠海）医院泌尿外科