宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口憩室疗效分析

李秀芳　童慕贤

宫腹腔镜联合治疗剖宫产切口憩室疗效分析

李秀芳童慕贤

目的 探讨宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口憩室的应用价值。方法 对2009年3月至2012年12月采用宫腹腔镜联合手术治疗16例剖宫产切口憩室患者临床资料进行回顾性分析。结果 16例患者术后随访6～12个月，临床症状明显改善，经期缩短，淋漓出血症状消失。结论 宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口憩室的疗效满意，具有定位准确、手术安全、创伤小、恢复快等优点，值得临床推广使用。

宫腔镜 腹腔镜 剖宫产切口憩室

剖宫产切口憩室是剖宫产术后的并发症。近年来随着剖宫产率升高，剖宫产术后月经异常患者增加，诊断为剖宫产切口憩室的病例随着二胎生育政策的放开，患者的就诊率明显增加。本文将本院近3年来采用宫腹腔镜联合手术治疗的16例剖宫产切口憩室患者临床资料进行分析，探讨宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口憩室的应用价值。

1　临床资料

1.1一般资料 2009年3月至2012年12月本院应用宫腹腔镜联合手术治疗剖宫产切口憩室患者16例，年龄25～40岁，平均33岁。16例患者均行子宫下段横切口剖宫产术，其中5例患者有一次剖宫产史，6例因试产失败行剖宫产术，1例因双胎行剖宫产术，2例因胎膜早破行剖宫产术，2例无指征，因患者要求行剖宫产术。16例患者临床症状均为月经经期延长，持续约10～18d，月经周期正常，2例患者经期有轻微腰腹坠胀不适。症状持续时间1.5～6年，平均4.5年。16例患者均已排除子宫有其它可能导致月经期不规则出血的病变，且行药物治疗后症状无明显改善。

1.2诊断 16例患者均采用阴道彩超检查及子宫输卵管碘油造影确诊。阴道彩超提示：子宫前壁下段剖宫产切口处可见宫腔凸向肌层的液性暗区，三角形或U形，呈无回声或低回声。后行子宫输卵管碘油造影提示：子宫下段或宫颈管前壁可见斑点状球囊样结构或呈带状缺损。结合患者临床表现确诊。

1.3治疗 16例患者均于月经干净后3～7d内采用宫腹腔镜联合手术。采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，建立气腹，取头低臀高位，取脐上缘作一长约1cm穿刺孔置入腹腔镜，下腹两侧相当于麦氏点水平左侧安放1cm，右侧安放0.5cm套管进器械操作。检查子宫、双侧附件及盆腔情况，盆腔有粘连者行盆腔粘连松解术。单极电钩打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫前壁下段原剖宫产切口。行宫腔镜检查，见子宫下段切口处有一凹陷，呈穹窿样拱形缺损，缺损处可积聚少量陈旧暗红色血液，因憩室部位宫壁薄弱，宫腔镜的灯光能够透过薄弱部位宫壁，憩室部在腹腔镜下呈淡黄色透亮区域，从而准确定位憩室，协助腹腔镜操作。腹腔镜下采用超声刀凝切该透亮区的瘢痕组织至正常组织，采用延迟可吸收1号线分别间断缝合子宫肌层及膀胱反折腹膜。再次行宫腔镜检查，见子宫下段切口憩室消失，腹腔镜子宫下段未见淡黄色透亮区。

2　结果

16例患者手术顺利，术中出血少，无一例中转开腹或膀胱损伤。术后4d均治愈出院。术后随访6～12个月，所有患者月经经期恢复正常为3～7d，阴道淋漓出血症状消失，复查阴道超声检查：子宫切口处原有的液性暗区消失。

3　讨论

剖宫产切口憩室发生的确切原因尚不清楚，可能如下：（1） 剖宫产切口：部位过高或过低；切口缝合过密、过多［1］；缝合过稀。（2）感染因素：影响剖宫产切口正常修复而形成憩室。（3） 子宫切口子宫内膜异位。（4）后倾后屈位子宫［2］。（5）择期剖宫产：宫口未开，术后宫腔积血排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处缓慢向外膨出，形成憩室［3］。（6）剖宫产术次数：发生率随剖宫产次数的增加而升高［4］。

剖宫产切口憩室常误诊或漏诊。近年来通过阴道超声检查、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜、MRI等方法可确诊。随着临床及影像学诊断水平的提高，阴道超声及子宫输卵管碘油造影即可明确诊断。MRI在显示软组织方面更具优势，有月经异常症状但经阴道彩超检查未能诊断的患者可考虑行MRI检查。

剖宫产切口憩室的处理尚无统一标准，目前的治疗方法有激素治疗、开腹手术、经阴道手术、宫腔镜手术和宫腹腔镜联合手术治疗。口服避孕药可在用药期间缓解月经淋漓不净的症状，但较多人因不良反应而停药，亦有学者认为口服避孕药治疗后月经异常的症状无缓解。开腹切除切口瘢痕后重新缝合子宫切口，其体表伤口大，恢复慢，患者难以接受。经阴道剖宫产切口憩室切除修补术虽有微创的优势，但手术视野小，切除范围较难准确掌握。宫腔镜手术治疗方法是应用宫腔镜电切切口下缘瘢痕组织并电凝憩室创面，虽可改善经期淋漓不清的症状，但易引起子宫穿孔、膀胱损伤等并发症，同时也无法纠正子宫切口憩室的缺陷。而采用宫腹腔镜联合手术在治疗剖宫产术后子宫切口憩室上显现出明显的优势：可全面检查宫腔及盆腔内的情况，分离盆腔粘连，手术操作更直观，降低了手术风险。腹腔镜可以在直视下找到病灶，在宫腔镜引导下准确无误地明确憩室部位、大小，腹腔镜下切除憩室及缝合后可再次通过宫腔镜检查明确手术效果。降低了手术并发症的发生率。

预防剖宫产切口憩室十分重要，应严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产比例，注意剖宫产术式特别是子宫切口的选择及处理，改进子宫切口的缝合技巧，注意缝合的间距及松紧度，尽量使切口对合良好。Yazicioglu等［5］分析两种缝合技术，一种为全层包括子宫内膜层，另一种不包括子宫内膜层的缝合，全层缝合与后者相比，可以显著降低术后子宫瘢痕不完全修复的发生率。另外，要严格遵守术中无菌操作及围手术期用药原则，减少子宫切口感染的机会，降低剖宫产术后子宫切口憩室的发生率。

1 邓娅莉，丁依玲，范雪梅.剖宫产术后子宫切口愈合不良56例临床分析.实用预防医学，2006，31（2）：388～389.

2 Ofiliyebovi D，Bennagi J，Sawyer E，et al. Deficient lowersegment Cesarean section scars： prevalence and risk factors . Ultrasound Obstet Gynecol， 2008，31（1）：72～77.

3 刘爱珍，郭宝芝，丁书贵，等.宫腹腔镜联合诊治剖宫产切口憩室30例分析.中国实用妇科与产科杂志，2013，29（2）：150～151.

4 Vikharevaosser O，Jokubkiene L， Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol， 2009，34（1）：90～97.

5 Yazicioglu F，Gkdogan A，Kelekci S，et al.Incomplete healing of the uterine incison after cesarean section：is it preventable？ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2006，124：32～36.

431400 湖北省武汉市新洲区人民医院妇产科