交腿皮瓣移植修复下肢软组织缺损的护理体会

2015-01-21郭馥

中国美容整形外科杂志 2015年2期

关键词：血运危象小腿

郭馥

护理

交腿皮瓣移植修复下肢软组织缺损的护理体会

郭馥

交腿皮瓣；软组织缺损；下肢；护理

自2010年1月至2014年10月，我科共收治18例交腿皮瓣移植的患者。在治疗期间，对这些患者实行了规范、合理、高质的护理，得到了满意的效果。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组共18例患者。男性13例，女性5例；年龄16～73岁，平均34.5岁。小腿部软组织缺损7例，足背部软组织缺损4例，足跟及踝部软组织缺损4例，足底部软组织缺损3例。所有患者均有不同程度的肌腱及骨外露。外伤所致皮肤及软组织缺损12例，溃疡及感染创面6例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理对有吸烟史的患者，建议其戒烟，同时对所在病房的其他患者及探视人员加强戒烟宣教，取得理解与支持。香烟中的尼古丁成分具有收缩血管的功能，会影响皮瓣的血液循环，从而降低皮瓣的存活率[1-2]。

2.1.2 心理护理下肢软组织缺损的患者，因行走困难甚至不能下床活动而造成生活质量下降，同时对交腿皮瓣移植手术信心不足，担心手术失败而累及健侧肢体。通过正确评估患者的心理状态，向患者说明手术的必要性和可靠性，介绍此手术的优点和效果以及成功患者的随访结果，使患者消除疑虑，减轻思想负担，以最佳的心理状态接受手术并配合治疗。

2.1.3 皮肤护理皮肤缺损区：术前应用抗生素及加强换药，注意有无感染迹象，换药至创面清洁、皮肤坏死缺损边界清楚后才能实行手术。供皮区：术前3 d剔除供皮区毛发，温水洗净擦干，皮肤消毒后无菌棉垫包裹。术前2周开始对供皮区进行按摩，适度牵拉使局部皮肤松弛，以利于皮瓣切取及创面的关闭。

2.1.4 体位锻炼由于患者术后长时间处于制动状态，术前1周开始指导患者进行体位训练，帮助患者适应制动体位。术前1周训练患者在床上排便，正确使用便器。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理室内保持空气清新，定期紫外线照射，严禁吸烟，室温保持在20 ℃～25 ℃，室温过高，会让患者自觉全身不适，引起情绪较大波动；室温过低，则影响皮瓣血运[3]。注意皮瓣保温，必要时用烤灯照射，一般使用60～100 W灯泡，距离30～40 cm，持续1周，保持皮瓣温度在35 ℃左右为宜[4]。同时了解患者的心理状态，解除其烦躁心理，鼓励患者增强战胜病痛的信心，积极配合治疗及护理。

2.2.2 体位护理术后绝对卧床4周，双下肢给予石膏、绷带捆绑等固定，保持双小腿间距10 cm左右[5]，不能过大，以防止蒂部牵拉，同时，可在两腿之间夹棉垫，以防止因间距过小而使皮瓣蒂部折叠受压，从而影响血运。双下肢抬高制动，高于心脏水平15～20 cm；皮瓣远端略高于蒂部，以利于静脉回流；皮瓣近心端避免绷带过紧缠绕，以防止静脉回流受阻。术后第2天开始协助患者平卧位与健侧卧位交替变换，仰卧位时，双小腿处垫软垫，架空皮瓣受压处，足跟部悬空；侧卧位时，臀部、背部靠软垫，保持双下肢与胸腹部在同一轴面。因下肢长期处于制动状态，肌肉易疲劳、麻木，在护理过程中，除每天常规预防褥疮护理外，协助患者做2、3次的肌肉按摩，15 min/次。

2.2.3 皮瓣护理及血管危象的处理术后应密切观察能够反映皮瓣血运情况的各项指标：⑴色泽。术后移植皮瓣正常色泽应较健侧稍红，如色泽青紫，常表示静脉回流受阻，苍白则表示动脉供血不足。⑵皮温。一般情况下，移植皮瓣的温度应该在33 ℃以上，如皮温下降到31 ℃以下或低于健侧皮肤温度3 ℃以上，并伴有色泽的改变，提示有血运障碍，需立即处理。⑶毛细血管充盈时间。用手指指腹轻压移植皮瓣的皮肤，皮肤变为苍白，放松压迫，皮色在1～2 s转为红润，如超过5 s或反应不明显，应考虑有循环障碍的存在。⑷皮瓣的肿胀程度。移植皮瓣在术后会有轻度肿胀，一般3～7 d消退，如皮瓣肿胀明显，并且逐渐加重，皮纹消失，皮色转为青紫色，表示静脉回流受阻[6]。本组1例患者在术后6 h皮瓣颜色由红润转为苍白，皮温降低，毛细血管充盈反应慢，皮瓣创缘不出血，判断发生了动脉危象。立即松解敷料，提高室温，局部保暖，并给予镇痛、解痉、扩血管药物，30 min后皮瓣血运改善。3例患者在术后12～24 h出现皮瓣张力增高，皮瓣创缘出血活跃，毛细血管充盈反应增快，甚至消失，判断发生了静脉危象。立即解除包扎敷料，抬高双下肢，拆开过紧缝线，针刺放血，并将肝素以生理盐水稀释后，用纱布湿敷于紫绀处；2 h后，皮瓣血运改善；24 h后，皮瓣色泽转为红润。其余14例术后均未发生血管危象。

2.2.4 夹蒂训练皮瓣建立充足的血液循环，大约需要3周[7]。早期合理的进行血管阻断训练，有利于皮瓣与患肢血供的早日建立，并促进恢复进程。训练方法：术后2周开始用橡皮条缠绕蒂部1周，注意不要太紧，并用纱布隔开，再用止血钳夹紧橡皮条，夹紧的程度以能阻断皮管的血流为宜。开始时，每次夹闭时间以5～10 min为宜，2、3次/d。夹闭时间逐渐延长，若夹闭2 h,皮瓣无明显变化，证明血供重建良好。若夹闭时间延长至24 h，皮瓣仍无血液循环障碍时，可考虑断蒂。

2.2.5 功能锻炼功能锻炼可根据断蒂时间分为2个阶段：⑴断蒂前。被动按摩双侧大腿肌肉，轻微地进行踝、足趾关节被动锻炼，但幅度宜小，以不引起切口疼痛和皮瓣牵拉为原则，如此，既可以促进血液循环，又可以避免血管痉挛的发生[8]。每日以温毛巾湿敷或热水袋热敷，以扩张血管促进循环，但应防止烫伤。⑵断蒂后。皮瓣成活后可逐渐进行患肢的无阻力和有阻力锻炼，主动锻炼和被动锻炼相结合，循序渐进，仍以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则。鼓励患者自主活动膝、踝、足趾关节，进行股四头肌、腓肠肌的等长收缩，并进行皮瓣按摩[9-13]。值得注意的是，断蒂初期，皮瓣感觉不敏感，应注意保护皮瓣，防止烫伤、冻伤发生。