改良鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤术后缺损的临床总结

朱华锋， 柏正群， 李 曼

临床总结

改良鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤术后缺损的临床总结

朱华锋， 柏正群， 李 曼

鼻唇沟皮瓣； 鼻部缺损； 皮肤肿瘤

鼻唇沟皮瓣质地与鼻下部皮肤相似，且取材方便，切口隐蔽，因此，在鼻部软组织缺损的修复中具有重要价值[1]。自2012-2014年，我们采用小于创面的鼻唇沟皮瓣修复鼻部皮肤肿瘤术后缺损，效果满意。现报道如下。

1 临床资料

本组共10例患者。男性4例，女性6例；年龄34～68岁，平均52岁。其中寻常疣1例，黑素痣1例，基底细胞癌8例；位于鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻孔周围，切除后缺损面积为10 mm×10 mm～22 mm×25 mm，缺损累及2个亚单位及以上2例，洞穿性缺损1例。

2 手术方法

2.1 肿瘤切除 对于术前明确良性肿瘤的患者，在肿瘤外2 mm描记切除范围；对于术前明确恶性肿瘤或有恶性肿瘤倾向的患者，根据Mohs手术的部分方法,以彻底切除肿瘤为目的，进行肿瘤切除。在肿瘤外5 mm描记切除范围，垂直皮肤切除柱形组织，边缘和基底均要切除至肉眼观察为正常组织，通常需切除至鼻骨、软骨、黏膜或全层切除，并标记切除组织的方向。术中冰冻切片证实切缘和基底均正常后再行修复。

2.2 皮瓣设计及切取 将无菌手套纸压于创面上，根据创面在纸上留下的印记，剪成创面的形状。在鼻唇沟区设计与创面大小相似的鼻唇沟皮瓣，并划线标记；根据鼻部缺损的可缩小程度以及鼻唇沟区皮肤的松弛、舒展程度，在划线标记的皮瓣区域内“瘦身”缩小切取皮瓣，一般可以缩小3～5 mm；皮瓣逆行切取，梯形分离，由远端向蒂部逐渐变厚；术后供区直接缝合，受区、供区可放置皮片引流1～2 d，术后注意观察皮瓣颜色，切口7～9 d拆线。

3 结果

本组9例皮瓣Ⅰ期成活，1例皮瓣远端表皮坏死，经局部换药后，延迟2周愈合。术后随访6～15个月，供区和受区外形自然，瘢痕不明显，肿瘤无复发，患者满意。

4 典型病例

例1，患者女性，34岁，平素体健，因“面部雀斑样痣15年，鼻尖雀斑痣反复蜕皮结痂增生1年”入院。入院查体：面部皮肤粗糙，咖啡色斑块布满全脸，颧颊部较密，斑块直径2～5 mm，部分斑块增生，有皮屑覆盖。鼻尖有直径为8 mm黑色结痂肿物，边界不规则，边缘水肿。入院诊断：皮肤肿瘤，怀疑恶性黑色素瘤。在局部麻醉下行肿瘤活检，去除表面黑色结痂组织，发现痂下溃疡，无法切取组织，遂距溃疡边缘5 mm扩大切除肿瘤，基底达鼻翼软骨，切除的组织边缘和基底在肉眼下观察为正常组织，术中冰冻结果提示为恶性肿瘤，怀疑为基底细胞癌，基底及切缘未发现残留。切除后创面直径18 mm，设计右侧鼻唇沟皮瓣，皮瓣长25 mm，宽15 mm，宽度缩小3 mm，蒂位于鼻唇沟上方，宽8 mm，采用明蒂。受区边缘皮肤稍作分离，缩小创面，皮瓣和受区分层缝合，供区两侧皮下分离后，分层缝合。术后1周拆线，外形满意。病理报告显示为基底细胞癌，切缘和基底正常。术后肿瘤区域行电子射线照射治疗。术后12个月随访，肿瘤无复发，鼻外形自然，无畸形，供区和受区切口瘢痕不明显(图1)。

例2，患者男性，56岁，平素体健，因“左鼻孔皮肤黑褐色改变，伴溃疡结节样增生10个月”入院。入院查体：黑色溃疡结节样增生组织位于左侧鼻孔下缘，呈黑褐色斑块，分布于鼻前庭，鼻槛，鼻小柱，面积为12 mm×15 mm。入院诊断：左侧前鼻孔肿瘤，怀疑基底细胞癌或恶性黑色素瘤。术前活检提示：乳头状瘤，少量细胞深染，轻度异型。入院后在全身麻醉下行左侧鼻孔肿瘤扩大切除术，术中距离肿瘤边缘5 mm扩大切除，内侧切除部分鼻翼软骨内侧脚，中央切除鼻前庭黏膜及唇部皮肤达口轮匝肌，外侧切除部分鼻翼外侧脚。术中冰冻切片提示恶性肿瘤，怀疑为基底细胞癌，基底及切缘未发现残留。切除后缺损22 mm×25 mm，有软骨显露，缺损累及3个鼻亚单位。设计左侧鼻唇沟皮瓣，长55 mm,宽18 mm，宽度缩小4 mm，蒂位于鼻唇沟下方，蒂宽8 mm，采用明蒂。受区边缘皮肤稍作分离，缩小创面，保持鼻孔对称，分层缝合皮瓣，远端打包加压，供区两侧皮下分离后，分层缝合。术后3 d远端包堆拆除，皮瓣色泽良好，2 d后出现皮瓣远端表皮坏死，经换药后愈合。术后病理报告显示基底细胞癌，切缘和基底正常。术后肿瘤区域行电子射线照射治疗。术后15个月随访，肿瘤无复发，双侧鼻孔基本对称，左侧因组织去除较多，鼻孔的形态不自然，部分结构缺失，鼻前庭无鼻毛，鼻孔干燥，因鼻槛缺失，容易流鼻涕，供区和受区切口瘢痕并不明显(图2)。

5 讨论

鼻部是面部皮肤肿瘤的好发部位，其中恶性肿瘤多为基底细胞癌，鳞癌则较少见[2]，手术扩大切除是基底细胞癌的首选治疗方法[3]。Mohs显微描记手术是处理头面颈部皮肤肿瘤(非黑色素瘤)的金标准，可以提高肿瘤的切除率，降低肿瘤的复发率，同时，应尽可能保留正常组织，将创伤控制到最小，为面部的美容修复创造更多的机会和必要的条件[4-5]。但Mohs手术比较费时间[6-7]，患者等待时间较长，并需反复进出手术室，导致患者心理压力较大，因此，在国内尚未普遍开展。我们按照Mohs手术的部分方法，以彻底切除肿瘤为目的，并标记切除组织的方向，术中冰冻切片确定切缘和基底为正常组织后，再进行修复手术。

鼻唇沟位于鼻颊和鼻唇的结合处，是人体美学的自然连接线，鼻唇沟皮瓣就是设计在这条天然的褶皱线上。这里有面动脉主干及其分支和眶下动脉主干及其分支，血供非常丰富，面部动脉多以动脉穿支的形式分布到周围皮肤[8]。因此，鼻唇沟皮瓣的设计一般不需要携带知名血管，可直接采用任意皮瓣[9]。蒂部血供来源于丰富而密集的真皮下血管网或穿支，因此，皮瓣设计比较灵活，用途比较广泛。鼻唇沟皮瓣质地与鼻下部皮肤十分接近，可以修复鼻下部多个部位，是一个“全能”皮瓣[10]。

我们应用小于创面的鼻唇沟皮瓣修复缺损，有如下4点注意事项：⑴以局部彻底切除肿瘤为目的。在肿瘤边缘划线，垂直切除柱形组织，肉眼下观察切除组织切缘和基底是否正常。往往肿瘤组织越大、越厚，其浸润范围也越大，切除范围和深度也越大。术中标本用缝线标记切除组织的方向，冰冻切片明确肿瘤的良、恶性质，以及切缘和基底是否为正常组织。对于术前明确为良性肿瘤的患者，距离肿瘤边缘2 mm切除；对于明确为恶性肿瘤的患者，一般距离肿瘤边缘5 mm切除，尽量一次完整切除肿瘤，避免术中二次扩大切除，以提高手术效率。如果切除未彻底，再行残留部位扩大3 mm切除，直至肿瘤彻底切除干净。⑵鼻唇沟皮瓣的设计和切取。首先，如肿瘤位于鼻尖、鼻翼及其以上部位，设计蒂位于上方的鼻唇沟皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼上方旋转，旋转角为锐角，以减少猫耳形成和蒂部血管受压。皮瓣质地应相对较厚，如此，可以与鼻尖、鼻翼部的组织厚度相近；如肿瘤位于鼻孔、鼻小柱部位，设计蒂位于下方的鼻唇沟皮瓣，皮瓣蒂部在鼻翼下方旋转，旋转后可以到达鼻下部的任何部位，而且皮瓣顺行，可使血供更充足。皮瓣可以较薄，这样可以很好地覆盖和塑形鼻孔以及鼻小柱周围结构，使鼻孔不狭窄。如果形成洞穿缺损，若直径在5 mm以内，可以在缺损两侧的黏膜下稍作分离，直接缝合；若缺损较大，需要折叠皮瓣，行全层再造。其次，设计小于创面的皮瓣。笔者认为，缺损区的面积是在最大张力下的面积，可以分离两侧皮下组织，向中央缩小创面。而设计的供区皮瓣，是在无张力条件下要切取的皮瓣，因皮肤有一定的松弛度，取下的皮瓣具有一定的伸展性，而且随年龄的上升，鼻唇沟皮肤松弛更加明显，皮瓣伸展性更大。此外，皮下组织越少，皮瓣的伸展性就越好，因此，较薄的皮瓣，其覆盖面积会更大。在皮瓣面积一定的情况下，可以将皮瓣长度上的优势转化为宽度上的延伸，这样也能增加皮瓣的宽度。因此，设计宽度小于创面的皮瓣，完全可行，尤其在修复较大缺损时，有重要意义。但具体缩小的范围，要根据缺损区域可以缩小的范围和供区皮瓣伸展范围而定，一般可以缩小3～5 mm。因鼻唇沟皮瓣血供丰富，发生缺血、坏死的风险较小，受区缝合时，应保持较小的张力，以利于皮瓣的舒展，使其不受挤压，不影响其血供，但缝合时张力一定要放在皮下，皮肤表面不能有张力。最后，皮瓣切取时，要保护好皮瓣真皮下血管网[11]，皮瓣蒂部要保留部分皮下脂肪或少许肌肉，以保证穿支血管不被切断。一般认为，蒂部宽度和皮瓣长度比例不应超过1∶3[12]。而我们认为，蒂部带有穿支血管的皮瓣，蒂部宽度和皮瓣长度的比例可达1∶5以上，主要根据术中皮瓣远端血供情况而决定。皮瓣宽度设计如不超过30 mm[13]，一般都能做到无张力缝合供区，但对于年轻且较肥胖的患者，如皮瓣宽度超过25 mm，其缝合就比较困难或张力较大[14]。⑶蒂部的选择。大多采用明蒂，皮瓣蒂部通过明道铺平，不受压、不臃肿，以减少去皮后对蒂部血供的破坏，其缺点是增加辅助切口，可能导致瘢痕发生。⑷并发症的预防及处理。常见并发症为感染、血肿、皮瓣坏死、局部瘢痕、继发畸形等。感染，面部皮瓣感染率较低，原因多为术中消毒不严格，此外，术后包扎不完善，暴露较早，也容易造成感染；血肿，术中严格止血，术后放置引流可减少其发生。皮瓣坏死的原因为：①皮瓣长宽比例较大；②切取皮瓣太薄或蒂部没有保留必要的穿支血管；③皮瓣旋转角度较大或蒂部受压造成血供不足；④受区和皮瓣结合不牢或血肿发生。术后早期适当应用血管扩张药物及激素，可以缓解血管痉挛，降低缺血损伤的发生。本组1例皮瓣远端表皮坏死，可能与皮瓣远端较薄，皮瓣较长，且回流不畅有关，也与受区基底为软骨有关；局部瘢痕，术中应精细操作，降低缝合张力，并做抗瘢痕处理，半年后瘢痕一般不明显；继发畸形，注意切口选择隐蔽位置，修复时做到无张力，无牵拉，皮瓣无扭转，遵循鼻亚单位修复原则，做到功能和美观统一[15]。

图1 鼻尖基底细胞癌手术前后对比 a.术前 b.术后即刻 c.术后12个月 图2 左鼻孔基底细胞癌手术前后对比 a.术前 b.术后即刻 c.术后15个月

总之，鼻唇沟皮瓣是鼻部缺损修复的优先选择。切取宽度小于创面的皮瓣，不仅可减少供区的损伤，而且能增加皮瓣的利用率，不影响修复效果，不失为一种“以小胜大”的策略。

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201203 上海,上海中医药大学附属曙光医院 整形美容科(朱华锋)；江苏省大丰市人民医院 耳鼻咽喉科(柏正群,李 曼) 第一作者：朱华锋(1975-)，男，江苏大丰人，副主任医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.011

2014-09-31)