老年性便秘从虚论治

韩偎偎，刘 汶

（首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京　100041）

老年性便秘从虚论治

韩偎偎，刘 汶

（首都医科大学附属北京中医医院肝病科，北京100041）

老年；便秘；中医学

便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。老年人由于味觉和嗅觉功能下降、牙齿脱落及咀嚼困难等因素，导致饮食更偏向于高糖高脂肪食物，从而减少了植物类食物的摄入，以致肠道菌群结构出现较大的改变而易发便秘。随着城市老龄化加剧，老年性便秘非常普遍，且患病率随着年龄的增长而明显增高。北京、天津和西安地区60岁以上老年人便秘患病率高达15%～20%。据估算，北京有便秘的人约达120万以上，老年人可占其中的50万人以上［1］。长期便秘给老年人的日常生活带来严重影响。老年人长期排便不净可导致肠梗阻的发生，且排便困难可诱发或加重诸如高血压、心脑血管意外等一系列疾病。因此，对于便秘的治疗日益引起广大老年病防治工作者的高度重视［2］。

中医学认为，老年人脏腑机能衰退，气血虚少，气虚则大肠传送无力；血虚则津枯肠道失润，大便干结；阴津不足，津亏肠燥，传导失司，糟粕内停，不得下行；或下元虚损，阳虚而阴寒内盛，糟粕固涩，不得下行而便秘［3］。本人在老年病房工作多年，临床中从虚着手，辩证论治老年性便秘，效果较好。

1　辨证论治

1.1益气通便

《素问·灵兰秘典论》指出：“大肠者，传导之官，变化出焉。”粪便能否正常排泄与大肠传导功能关系密切，然而脾胃乃气机升降之枢纽，脾主升，胃主降，脾胃升清降浊，才能保证“清阳出上窍，浊阴出下窍”。“脾胃虚则九窍不通”［4］。若因年老、久病及药物所伤脾胃，致脾胃气虚，运化失司，脾升胃降功能失节影响大肠传导之职，以致大便艰涩难出。临床表现：大便并不干硬，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱。此类便秘当塞因塞用，益气健脾，润肠通便。临床中可选补中益气汤加枳术丸。方中黄芪、党参、白术补气健脾，益气通便；陈皮、枳实行气宽肠，通便导滞；柴胡、升麻升阳举陷，共奏益气健脾，行气通便之效。

1.2养血通便

《景岳全书·秘结》云：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后，或小水过多，或亡血失血，大吐大泻之后，多有病为燥结者，盖此非气血之亏，即津液之耗。”老年人形体衰，阴血亏耗，血无生化之源，肠道枯燥，传导失司，不能下润，则大便秘结干硬。临床可表现为：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脉细。此类便秘当以养血润肠通便为法，方选润肠丸加减［5］，其中当归、生地滋阴养血；火麻仁、桃仁润肠通便；枳壳引气下行。

1.3滋阴通便

老年性便秘多病程较长，耗液伤津，导致肝肾阴亏，津枯肠燥，无水行舟，则便结难行。临床多表现为：大便干结，如羊屎状，形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。可选增液汤加四物汤联合应用。其中当归、熟地养血润肠；白芍柔肝和营；川芎活血行气、畅通气血；生地、麦冬、玄参养阴生津；可加桃仁、火麻仁润肠通便。诸药相合，共奏养血益阴，增液行舟之效。

1.4温阳通便

《内经》认为大小便的病变与肾的关系密切。如《素问·金匮真言论》曰：“北方色黑，入通于肾，开窍于二阴。”命门火旺则肾之气化功能正常，排便亦畅。然而老年人多见命门火衰，阴寒凝结，气化不利，故腑气不通则发便秘。此外脾阳不足，运化无权，传导失司亦可致便秘。临床表现为：大便干或不干，排出困难，小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。治以温阳通便为主，方选济川煎加减。方中肉苁蓉、牛膝温补肾阳；附子、火麻仁润肠通便、温补脾阳；当归养血润肠；升麻、泽泻升清降浊；枳壳宽肠下气。

2　病案举例

病例1：患者，男，72岁，2014年10月9日初诊。患者近10年来大便秘结，伴有腹胀、纳差，有时粪质并不干燥，但解时甚为困难，便后汗出气短，神疲肢倦。曾先后服用通便灵、麻仁润肠丸等药效不佳。现舌淡，苔白厚，脉细。辩证为中气不足运化无力。治以补气健脾、润肠通便，方选补中益气汤加减：黄芪、党参、白术、当归各15 g，升麻6 g，枳壳15 g，焦槟榔10 g，麦冬、生地黄、玄参各15 g。1剂/d，水煎分2次服用。服药10剂，自觉排便有力，腹胀减轻，纳增，守方服药3个月而病愈，随访1年未再复发。

按：患者七旬余，元气已虚，脾胃传化功能下降，气机升降失调，故腹胀、纳差，且脾不为胃行其津液，阴虚津亏则肠道干涸，乃至便秘。方中补中益气汤补气健脾，使脾肺之气得以内充则传送有力，大便畅通；麦冬、生地、玄参养阴增液；枳壳、焦槟榔疏通气机，使气化正常，津液得以正常输布，腑气得通，大便得行。

病例2：患者，女，66岁，2014年11月15日首诊。患者长期便秘，数日一行，排便困难，粪燥如栗，但无腹部胀满感，伴见头晕、心悸、面色无华，五心烦热，耳鸣，腰膝酸软，口干咽燥，舌红，苔少，脉细数。辨证为阴血亏虚，肠燥便秘。治以养血润燥、滋阴通便。方选润肠丸合增液汤加减：当归10 g，生地黄、白芍各15 g，麦冬、玄参各15 g，知母10 g，何首乌、肉苁蓉各15 g，枳壳10 g，生大黄（后下）6 g。1剂/d，水煎分2次温服。服上方7剂后大便稍软，2～3日一行，上方减生大黄，继服7剂后大便基本正常，守方继续加减，服药3月后，诸症消失。

按：本案患者老年阴血不足，血虚津亏不能濡润大肠以致肠道干涩，燥结便秘。治当滋阴养血、润肠通便。方用当归、白芍、何首乌、肉苁蓉养血润燥；玄参、生地黄、麦冬、知母滋阴泻热兼以增水行舟；生大黄（后下）以助通便，急下存阴；枳壳理气宽中，并使滋阴补血之品补而不滞。诸药配伍共奏养血润燥、滋阴通便之功。

老年性便秘多属虚证，因气血亏虚，大便难畅，阳气不通，阴寒不散，便秘难除。因而治疗时难求速效，需辩证施治，缓慢调理，方可奏效。老年性便秘虽以虚证为主，但临床中多虚实互见，可伴有气滞、血瘀、湿热内盛、阴寒内结等，故临证必不能一味补虚，关键还在于审因论治，方能取得较好疗效。

［1］ 程 健，杨向东.老年慢性便秘患者的中医药治疗进展［J］.社区医学杂志，2015，13（3）:16.

［2］ 叶 剑，梁秋明.老年功能性便秘的中医药治疗研究进展［J］.当代医学，2015，21（13）:13.

［3］ 吴至久，王 飞，代 渊，等.老年性便秘研究进展纂要［J］.实用中医内科杂志，2010，21（11）:32-34.

［4］ 孙宏文.单兆伟治疗老年性便秘临证经验撷菁［J］.江苏中医药，2012，44（1）:12.

［5］ 武凤英.润肠汤治疗老年性便秘临床疗效观察［J］.中医临床研究，2014，6（17）:121-122.

本文编辑：孙春宇

Treating senile constipation from defi ciency

HAN Wei-wei， LIU Wen
（Beijing Chinese medicine hospital affi liated to the capital university of medical sciences， liver disease，Beijing 100041， China）

R256.35

A

ISSN.2095-6681.2015.22.109.02