动态心电图诊断双腔ICD漏诊的缓慢性室性心动过速

叶苗等

[关键词]动态心电图；缓慢性室性心动过速；双腔埋藏心脏复律除颤器

中图分类号：R541.7；R318.11文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25双腔ICD又称为双腔埋藏心脏复律除颤器，其心室电极集起搏，感知和除颤功能为一体，具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速、心脏复律及除颤功能[1，2]，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I级预防的ICD程控往往仅有两个诊断区，室性心动过速检测阈值较高，可能漏诊部分室性心动过速，尤其是缓慢型室性心动过速。据报道，在心力衰竭猝死行ICD I级预防的患者，缓慢性室性心动过速发生率达6%[1]。如果长期缓慢性室性心动过速被漏诊，可能造成心功能下降等血流动力学障碍，还可能造成心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT_D）起搏比例下降，影响临床医师做出正确、及时的处理，如设置合适的诊断参数及抗心动过速起搏（ATP）治疗，药物或射频消融控制室性心动过速。文献报道合适的ATP治疗能终止90%的室性心动过速[2]。所以，通过动态心电图的检测可以发现ICD漏诊的部分室性心动过速，从而改善患者的不良事件。本文报道2例植入双腔ICD后仍反复发作，而普通程控漏诊的室性心动过速。经24小时动态心电图监测显示因其室性心律失常频率未达到ICD设定的诊断频率，导致ICD未正确诊断室性心动过速，从而没有启动恰当的治疗程序。

1临床资料例1患者男性，90岁，临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、短阵性室性心动过速、双腔ICD植入术后。患者于10年前患前侧壁急性心肌梗死，经冠状动脉造影发现左前降支95%狭窄，植入1枚支架。2年前患者诉反复发作心悸胸闷，24小时动态心电图显示频发短阵性室性心动过速，为预防恶性室性心律失常发生而植入双腔ICD（型号CURRENT DR 2170_36除颤器），其起搏下限频率为55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者动态心电图显示频发的持续较长时间的室性心动过速，其心搏数占总纪录心搏数的92%。因患者室性心动过速的频率为100～102次/分，未达到ICD诊断标准，故ICD处于备而不用状态，见图1。

2讨论

2.1ICD对室性心动过速、心室颤动的检测和识别[1]：基于单腔信息是以心率、心动过速的突发性和稳定性、腔内心电图的宽度、腔内心电图的形状进行检测和识别：①心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法，预先设置ICD对室性心动过速（频率>160次/分，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率>220次/分，达75%的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。②心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。③腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。④腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件，可通过基于房室关系进行检测和识别室性心动过速：①心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1：1逆传。②房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1：1传导。③房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。

2.2ICD不足之处：①当室性心动过速的频率未达到ICD设定的识别频率时，ICD不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，也不会记录发作腔内图，故单纯程控ICD不能发现慢室性心动过速。患者的室性心动过速会长时间持续发作而出现胸闷，心悸等不适症状，如例1患者。此外，当室性心动过速持续心搏数小于8个时，ICD也不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，如例2患者。②ICD介导的交感性风暴[3]：植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生，电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。③非适当放电治疗[4，5]：ICD非适当识别和治疗给患者带来巨大的心理障碍，严重地影响患者的生活质量，且促使ICD电池过早地耗竭，是ICD治疗中主要并发症之一。此外，ICD多次放电可导致心肌损伤，肌钙蛋白升高，心功能恶化，增加死亡率。本文通过对2例患者动态心电图分析，提示临床医生对植入双腔ICD后要定期进行动态心电图长时间的观察，尤其是有症状的患者，以及时发现容易漏诊的慢室性心动过速。ICD随访时，对患者植入时的参数根据心电表现不断进行程控调试，以便使双腔ICD发挥出最理想的疗效。

参考文献

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心电图学[M].第1版.浙江：浙江大学出版社，2012：128-130.

[4]周胜华.ICD与交感风暴[J].临床心电学杂志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，钱波，王小青，等.植入埋藏式心脏转复除颤器的临床应用与随访[J].江苏实用心电学杂志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[关键词]动态心电图；缓慢性室性心动过速；双腔埋藏心脏复律除颤器

中图分类号：R541.7；R318.11文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25双腔ICD又称为双腔埋藏心脏复律除颤器，其心室电极集起搏，感知和除颤功能为一体，具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速、心脏复律及除颤功能[1，2]，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I级预防的ICD程控往往仅有两个诊断区，室性心动过速检测阈值较高，可能漏诊部分室性心动过速，尤其是缓慢型室性心动过速。据报道，在心力衰竭猝死行ICD I级预防的患者，缓慢性室性心动过速发生率达6%[1]。如果长期缓慢性室性心动过速被漏诊，可能造成心功能下降等血流动力学障碍，还可能造成心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT_D）起搏比例下降，影响临床医师做出正确、及时的处理，如设置合适的诊断参数及抗心动过速起搏（ATP）治疗，药物或射频消融控制室性心动过速。文献报道合适的ATP治疗能终止90%的室性心动过速[2]。所以，通过动态心电图的检测可以发现ICD漏诊的部分室性心动过速，从而改善患者的不良事件。本文报道2例植入双腔ICD后仍反复发作，而普通程控漏诊的室性心动过速。经24小时动态心电图监测显示因其室性心律失常频率未达到ICD设定的诊断频率，导致ICD未正确诊断室性心动过速，从而没有启动恰当的治疗程序。

1临床资料例1患者男性，90岁，临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、短阵性室性心动过速、双腔ICD植入术后。患者于10年前患前侧壁急性心肌梗死，经冠状动脉造影发现左前降支95%狭窄，植入1枚支架。2年前患者诉反复发作心悸胸闷，24小时动态心电图显示频发短阵性室性心动过速，为预防恶性室性心律失常发生而植入双腔ICD（型号CURRENT DR 2170_36除颤器），其起搏下限频率为55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者动态心电图显示频发的持续较长时间的室性心动过速，其心搏数占总纪录心搏数的92%。因患者室性心动过速的频率为100～102次/分，未达到ICD诊断标准，故ICD处于备而不用状态，见图1。

2讨论

2.1ICD对室性心动过速、心室颤动的检测和识别[1]：基于单腔信息是以心率、心动过速的突发性和稳定性、腔内心电图的宽度、腔内心电图的形状进行检测和识别：①心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法，预先设置ICD对室性心动过速（频率>160次/分，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率>220次/分，达75%的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。②心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。③腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。④腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件，可通过基于房室关系进行检测和识别室性心动过速：①心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1：1逆传。②房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1：1传导。③房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。

2.2ICD不足之处：①当室性心动过速的频率未达到ICD设定的识别频率时，ICD不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，也不会记录发作腔内图，故单纯程控ICD不能发现慢室性心动过速。患者的室性心动过速会长时间持续发作而出现胸闷，心悸等不适症状，如例1患者。此外，当室性心动过速持续心搏数小于8个时，ICD也不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，如例2患者。②ICD介导的交感性风暴[3]：植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生，电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。③非适当放电治疗[4，5]：ICD非适当识别和治疗给患者带来巨大的心理障碍，严重地影响患者的生活质量，且促使ICD电池过早地耗竭，是ICD治疗中主要并发症之一。此外，ICD多次放电可导致心肌损伤，肌钙蛋白升高，心功能恶化，增加死亡率。本文通过对2例患者动态心电图分析，提示临床医生对植入双腔ICD后要定期进行动态心电图长时间的观察，尤其是有症状的患者，以及时发现容易漏诊的慢室性心动过速。ICD随访时，对患者植入时的参数根据心电表现不断进行程控调试，以便使双腔ICD发挥出最理想的疗效。

参考文献

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心电图学[M].第1版.浙江：浙江大学出版社，2012：128-130.

[4]周胜华.ICD与交感风暴[J].临床心电学杂志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，钱波，王小青，等.植入埋藏式心脏转复除颤器的临床应用与随访[J].江苏实用心电学杂志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[关键词]动态心电图；缓慢性室性心动过速；双腔埋藏心脏复律除颤器

中图分类号：R541.7；R318.11文献标识码：B文章编号：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25双腔ICD又称为双腔埋藏心脏复律除颤器，其心室电极集起搏，感知和除颤功能为一体，具有治疗缓慢性心律失常的起搏功能、抗心动过速、心脏复律及除颤功能[1，2]，能显著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I级预防的ICD程控往往仅有两个诊断区，室性心动过速检测阈值较高，可能漏诊部分室性心动过速，尤其是缓慢型室性心动过速。据报道，在心力衰竭猝死行ICD I级预防的患者，缓慢性室性心动过速发生率达6%[1]。如果长期缓慢性室性心动过速被漏诊，可能造成心功能下降等血流动力学障碍，还可能造成心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT_D）起搏比例下降，影响临床医师做出正确、及时的处理，如设置合适的诊断参数及抗心动过速起搏（ATP）治疗，药物或射频消融控制室性心动过速。文献报道合适的ATP治疗能终止90%的室性心动过速[2]。所以，通过动态心电图的检测可以发现ICD漏诊的部分室性心动过速，从而改善患者的不良事件。本文报道2例植入双腔ICD后仍反复发作，而普通程控漏诊的室性心动过速。经24小时动态心电图监测显示因其室性心律失常频率未达到ICD设定的诊断频率，导致ICD未正确诊断室性心动过速，从而没有启动恰当的治疗程序。

1临床资料例1患者男性，90岁，临床诊断：冠心病、陈旧性心肌梗死、短阵性室性心动过速、双腔ICD植入术后。患者于10年前患前侧壁急性心肌梗死，经冠状动脉造影发现左前降支95%狭窄，植入1枚支架。2年前患者诉反复发作心悸胸闷，24小时动态心电图显示频发短阵性室性心动过速，为预防恶性室性心律失常发生而植入双腔ICD（型号CURRENT DR 2170_36除颤器），其起搏下限频率为55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者动态心电图显示频发的持续较长时间的室性心动过速，其心搏数占总纪录心搏数的92%。因患者室性心动过速的频率为100～102次/分，未达到ICD诊断标准，故ICD处于备而不用状态，见图1。

2讨论

2.1ICD对室性心动过速、心室颤动的检测和识别[1]：基于单腔信息是以心率、心动过速的突发性和稳定性、腔内心电图的宽度、腔内心电图的形状进行检测和识别：①心率：以心率作为判断心动过速的标准仍是ICD应用的最主要方法，预先设置ICD对室性心动过速（频率>160次/分，持续8～24个心搏）和心室颤动（频率>220次/分，达75%的计数标准，如9/12、12/16、18/24等）的识别频率。②心动过速的突发性和稳定性：前者是用于窦性心动过速（其心率是逐渐加快）和室性心动过速（其心率是突然加快）的鉴别，后者是用于识别心动过速过程中诊除心室颤动，因心室颤动的心动周期是不规则的，即不稳定的，而心动过速的心动周期大多是稳定的。③腔内心电图的宽度：是鉴别室性心动过速与室上性心动过速（窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动及房室交接性心动过速）的另一个指标。前者QRS波群增宽，时间延长；而后者QRS波群及其时间绝大多数是正常的。④腔内心电图的形状：设置好正常QRS波形模板和拟检测的宽大畸形QRS波形模板，来检测心动过速是室性心动过速，还是室上性心动过速。双腔ICD增加了心房电极导线，可直接记录心房电活动，为准确识别室上性心动过速和室性心动过速提供了条件，可通过基于房室关系进行检测和识别室性心动过速：①心率比：心动过速发作时，若心室频率大于心房频率，则会判定为室性心动过速，但不适用于室性心动过速伴室房1：1逆传。②房室起源点：通过分析心动过速起始的心室事件的房室间期，定位心动过速是起源于心室，还是源于心房下传，该指标适用于房室传导比例为1：1传导。③房室传导关系：通过分析房室周期，确定心动过速是来自心房，还是由心室产生。

2.2ICD不足之处：①当室性心动过速的频率未达到ICD设定的识别频率时，ICD不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，也不会记录发作腔内图，故单纯程控ICD不能发现慢室性心动过速。患者的室性心动过速会长时间持续发作而出现胸闷，心悸等不适症状，如例1患者。此外，当室性心动过速持续心搏数小于8个时，ICD也不会启动抗心动过速起搏或低能量复律，如例2患者。②ICD介导的交感性风暴[3]：植入ICD能有效预防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能诱发和介导电风暴的发生，电风暴是全因死亡的独立预测因素，因发生电风暴的患者死亡率明显增高。③非适当放电治疗[4，5]：ICD非适当识别和治疗给患者带来巨大的心理障碍，严重地影响患者的生活质量，且促使ICD电池过早地耗竭，是ICD治疗中主要并发症之一。此外，ICD多次放电可导致心肌损伤，肌钙蛋白升高，心功能恶化，增加死亡率。本文通过对2例患者动态心电图分析，提示临床医生对植入双腔ICD后要定期进行动态心电图长时间的观察，尤其是有症状的患者，以及时发现容易漏诊的慢室性心动过速。ICD随访时，对患者植入时的参数根据心电表现不断进行程控调试，以便使双腔ICD发挥出最理想的疗效。

参考文献

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心电图学[M].第1版.浙江：浙江大学出版社，2012：128-130.

[4]周胜华.ICD与交感风暴[J].临床心电学杂志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，钱波，王小青，等.植入埋藏式心脏转复除颤器的临床应用与随访[J].江苏实用心电学杂志，2013，22（5）：771-773.

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