多排螺旋CT在T3/T4期胃癌与胃淋巴瘤诊断中的应用价值

周 碧 申玉兰 吴春根 张文钟 全松石

2 延边大学附属延边医院放射科

进展期胃癌与胃原发性淋巴瘤的主要临床表现为非特异性的消化道症状，如上腹部隐痛、恶心、呕吐等，晚期可以出现腹部肿块及恶液质等表现[1-2]。病情进展一定程度时两者临床表现及内镜下表现极易混淆，从而为正确诊断造成了很大困难。由于治疗方法差异较大，所以两者早期鉴别诊断显得尤为重要。一旦误诊，将使患者错过最佳的治疗时机。因此加强对这两者疾病的认识、鉴别至关重要，做到早期诊断、早期治疗异常关键。

本研究回顾分析46例进展期胃癌（其中T3、T4期胃癌各23例）与23例胃原发性淋巴瘤患者的腹部增强CT片，旨在通过探讨进展期胃癌与胃原发性淋巴瘤在强化CT检查中的差异，以提高进展期胃癌与胃原发淋巴瘤的鉴别水平，以及胃癌术前CT分期的准确度，以便为临床治疗、提高患者的生存率及生活质量提供更多的参考信息。

方 法

1.临床资料

所有入选病例共为69例，为2010年1月至2013年12月我院收治住院的胃肿瘤病例，所有的病例术前均行MSCT多期增强扫描，并经术后病理及免疫组化证实。其中46例胃癌，23例胃淋巴瘤。69例患者中，男性42例，女性27例，年龄48～72岁，平均年龄59.1±6.7岁。46例胃癌患者中T3和T4期各23例；进展期胃癌发生于胃窦部34例，胃体7例，胃底5例；溃疡型39例（病变区单发溃疡34例，多发溃疡5例），浸润型5例，蕈伞型2例。23例胃淋巴瘤发生于胃窦部11例，胃体9例，胃底2例，贲门区仅1例；其中病变区多发溃疡18例，单发溃疡5例。

2.CT检查方法

所有患者均在术前行腹部增强CT检查。患者于检查前1天低渣饮食，晚餐后禁食，晚餐后半小时左右口服缓泻剂（硫酸镁或番泻叶）。检查当日早上禁食，检查前10min口服温开水500～1500ml，使胃及十二指肠充盈扩张。全部患者均采用德国西门子128层螺旋CT扫描仪（Siemens SOMATOM Definition AS）和美国GE 64排螺旋CT扫描仪（GE Light Speed VCT）。患者常规仰卧位，行常规平扫、动脉期及实质期增强扫描，扫描范围自膈顶至脐下3cm连续扫描。扫描参数为：电压120kV、平均电流100mA，矩阵512×512，层厚5mm，螺距1.0，层距5mm。经肘静脉高压注射器团注80～100ml非离子型碘对比剂（碘海醇，浓度为300mgI/ml），注速为3.5ml/s，动脉期扫描于注射开始后35s，70s后为实质期。扫描结束后薄层图像行容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重组(MPR)后处理。

3.图像分析

所有图像均由两位有经验的影像科诊断医师在未知病理结果的情况下，重建MPR、MIP及VR图像，分别读片、分析并记录。本组病例所观察的CT征象包括：①病灶具体部位；②病灶大小；③病变范围（是否穿透浆膜层）；④内部结构，包括囊变、坏死及钙化等；⑤临近结构改变：包括周围脂肪间隙、淋巴结及是否侵犯周围组织器官；⑥病变感兴趣区域平扫CT值及增强后CT值，在感性区域图像上，选取病变最大截面扫描图像，设定直径小于10mm的圆圈作为感兴趣区（ROI），之后分别在平扫、动脉期、实质期图像上测量同一部位的CT值并记录最大CT值。所设置的ROI应避开液化、坏死区，数值测量时应注意ROI位置对应、大小相同。

3.1 胃癌的术前分期：参照Moss的方法[3]分为：I期为胃腔内占位，胃壁增厚＜1cm，无转移灶；Ⅱ期胃壁增厚＞1cm，未侵犯周围脏器，无周围脏器转移；Ⅲ期胃壁增厚＞1cm，直接侵犯临近脏器，但未见远处转移；Ⅳ期为胃壁增厚，有或无直接侵犯临近脏器，可见远处转移。肿瘤侵犯周围器官的判断标准：①密度的改变（可靠）；②周围脂肪间隙模糊（单以脂肪间隙模糊判断容易过度，故可以改变扫描体位、多平面重建来综合判断）；③接触面的形态改变。

胃癌的TNM分期采用2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）新公布的TNM分期标准（第七版）[4]（表1）。

表1 胃癌的TNM分期

以T代表原发肿瘤，Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；T2：肿瘤侵犯固有肌层；T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）；T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构。N表示区域淋巴结，N0：区域淋巴结无转移；N1：1～2个区域淋巴结有转移；N2：3～6个区域淋巴结有转移；N3：7个及7个以上区域淋巴结有转移。M代表远处转移，M0：无远处转移；M1：有远处转移。

3.2 统计学分析：使用Microsoft Excel建立数据库，统计学分析软件应用SPSS for windows 软件包(18.0)。计量资料采用两组独立样本t检验进行分析。计量资料以均数±标准差表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

73.9%（34/46）进展期胃癌中近胃腔表面可出现“白线征”，即黏膜面明显线样强化（图1），实质期尤为明显；23例胃淋巴瘤患者中无一例出现“白线征”，只是表现为动脉期扫描黏膜线模糊、连续性中断(图2)。82.6%（38/46）进展期胃癌患者中胃壁浆膜面受病灶侵袭表现为周围脂肪间隙模糊不清，浆膜面凹凸不平，并可见结节样及索条样软组织影；86.9%（20/23）胃原发性淋巴瘤患者中表现为浆膜面光整，也未见结节样及索条样软组织影，这表明进展期胃癌更易侵袭胃周脂肪间隙。41.3%（19/46）进展期胃癌患者近侧胃腔扩大，胃腔形态僵硬、狭窄（图3）；无一例胃淋巴瘤患者胃窦区病变部位胃壁僵硬并近侧胃腔扩张。两组数据存在显著统计学差异（P＜0.05），表明进展期胃癌引起胃壁僵硬、胃腔狭窄及近端扩张的发生率较原发性胃淋巴瘤高。23例T3期胃癌患者中，所有患者动脉期强化明显，静脉期扫描均持续强化，强化最高值出现在静脉期。23例T4期胃癌患者中，22例动脉期强化显著，1例轻度强化；静脉期扫描16例持续强化，7例强化减退，强化最高值动脉期及静脉期均有出现，以实质期为主。23例胃原发性淋巴瘤患者中，动脉期23例均轻度强化，静脉期23例强化程度较动脉期略有升高，但升高并不明显。46例进展期胃癌病例的病理分期与CT平扫及强化时CT值的关系，按TNM分期可将CT值分为三组（表2）。进展期胃癌患者中T4期胃癌病变ROI平扫及动脉期强化程度较T3期胃癌患者略高，2组数据没有明显统计学差异（P＞0.05）；但实质期T3期胃癌病灶则明显高于T4期胃癌患者，2组数据存在显著统计学差异（P＜0.05）。46例进展期胃癌与23例胃淋巴瘤的CT强化值的关系，按病理类型可将强化值分为两组（表3）。胃原发性淋巴瘤患者的病灶平扫期CT值及各期强化程度均明显低于进展期胃癌患者，2组数据存在显著统计学差异（P＜0.05）。46例进展期胃癌的CT分期与TNM分期符合率为87.0%（40/46)。

表2 T3期及T4期2组胃癌CT病灶强化程度对比

表3 T3/T4期胃癌与胃淋巴瘤两组CT病灶强化程度对比

图2 女性，17岁，胃淋巴瘤。CT平扫及动态增强扫描。A.横断面平扫示胃壁弥漫性增厚，壁软，胃腔无扩张，周围腹腔见多发小淋巴结（白箭）。B.动脉期横断面增强扫描示胃壁弥漫性增厚，黏膜线模糊，壁软，胃腔无扩张，增厚的胃壁均匀性轻度异常强化，淋巴结亦呈轻度异常强化（白箭）。

图3 男性，63岁，T3分期胃癌。CT动态增强扫描。A、B.动脉期及门脉期横断面示局部胃壁增厚、僵硬，浆膜面毛糙、不规则，局部胃腔狭窄（白箭），并近端胃肠扩张，周围脂肪间隙可有结节状或带状影（白箭头）。C.延迟期冠状面示不均匀增厚的胃壁僵硬，周围脂肪间隙轻度渗出。

讨 论

本文研究的46例进展期胃癌患者的强化值最高峰，大部分出现在CT增强实质期，仅一小部分出现在动脉期，这与以往报道的研究结论大体相同[6-7]，笔者认为这与实质期时肿瘤染色增强有关。本文按照统计学方法计算出CT强化值与T3、T4分期的关系，研究显示TNM分期与CT平扫值及动脉期强化值无明显统计学差异，但两者实质期强化值存在显著差异，提示进展期胃癌T3、T4分期与实质期强化值存在显著统计学差异，具有重要临床意义。通过查阅文献[8]，以往大致认为胃癌的CT分期与TNM临床病理分期的准确性在65%～90%，符合率主要取决于胃壁增厚程度测量的精确度，以及胃周、后腹膜淋巴结转移和临近、远处脏器转移的及时性。进展期胃癌手术得以实施依赖于病变的大小、癌变的脏器转移等情况。而清晰的CT图像可以为进展期胃癌提供更为精确的术前分期，对是否可以手术治疗给予较准确的评估，为进展期胃癌患者制定更加有效的治疗方案，减少单纯为探查而进行的手术，减轻患者痛苦，在临床工作中已得到广泛认同[9]。

胃淋巴瘤自黏膜下层向下浸润生长，故病理危害严重，但黏膜表面溃疡不多见，而且发生远处器官转移的更加少见。胃淋巴瘤较于进展期胃癌，能清晰地显现黏膜下淋巴瘤生长形态，病变边界规整、邻近脂间隙清晰，腔内病变黏膜表现为线性强化，能够与邻近消化道黏膜相延续[10]；而进展期胃癌的生物学行为与胃淋巴瘤截然不同，其源自胃黏膜上皮或腺上皮，同时呈横向和纵向侵犯胃黏膜，浸润可越过黏膜下层，三期强化CT检查未见正常黏膜线样强化，呈条状、板状强化改变，且强化明显超过胃黏膜的厚度，近胃腔表面呈现“白线”征（胃癌CT增强后胃壁不均匀强化中最明显的部分），几乎只出现在进展期胃癌中[11-13]，这可能与肿块中的微血管有关，其组织病理基础可能是由于胃癌的微血管主要集中分布于肿瘤表面，加之增厚的胃壁衬托使得显示得更加清晰[14]，这与以往研究[15]吻合。除此之外，病变浆膜面凹凸不平，模糊的周围脂间隙内可见索条状或（和）结节样软组织密度影。因为胃癌肿块内血流较胃淋巴瘤丰富，胃癌三期强化CT中的动脉期及实质期均显著增高。本文所研究的两组病例均出现淋巴结融合坏死征象，两组肿大淋巴结分布和好发部位无明显差异。

综上所述，进展期胃癌和胃原发性淋巴瘤的诊断及鉴别诊断可通过多层螺旋CT增强扫描获得可靠的诊断依据，一定程度上从直观的影像上反映进展期胃癌和胃原发性淋巴瘤的病理特征。当CT图像上显示胃壁僵硬强化明显、胃腔表面“白线”征、胃周脂间隙模糊、腹部肿大淋巴结、周围脏器转移征和大量腹水时，可提示进展期胃癌的诊断；而当CT图像上胃壁呈中度强化改变并广泛增厚、胃壁柔软、受累胃壁外缘光整清晰、未见管腔明显狭窄、无明显外侵等征象时，则高度提示胃原发性淋巴瘤的可能。从研究结果看，胃癌与胃淋巴瘤的CT强化值的变化存在显著统计学差异，这就为研究胃癌与胃原发性淋巴瘤的鉴别诊断提供了一种无创性方法。本研究提示可以在术前进行MSCT增强检查并测量病灶的强化CT值，就可以量化病灶以及鉴别胃癌与胃原发性淋巴瘤，判断病灶恶性程度以及为患者的预后提供可靠的临床参考价值，特别是对于不能手术的进展期胃癌患者，MSCT的研究价值更大。

[1]李先纬.原发性恶性淋巴瘤的诊断和外科治疗.中国临床医学，2002，9：281-283.

[2]胡 雯，任萍萍，潘文胜.胃淋巴瘤与胃腺癌的临床病理对比研究.实用肿瘤杂志，2014，29；339-344.

[3]周康荣.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，2000：140-141.

[4]沈丹平，倪醒之，赫 超，等.不同TNM分期标准在胃癌患者预后评估中的价值.胃肠病学，2012，9：536-539.

[5]冯 琦，庄治国，许建荣.胃癌MSCT扫描中征象学改变的初步小结.中国医学计算机成像杂志，2007，13：93-96.

[6]Davies J,Chalmers AG,Sue-Ling HM,et al.Spiral computed tomography and operative staging of gastric carcinoma:a comparison with histopathological staging.Gut,1997,41:314-319.

[7]鱼 汀，李国华，陆志华.MDCT多平面重建技术在胃癌术前T、N分期中的应用.中国医学计算机成像杂志，2012，18：514-518.

[8]张 蕾，强永乾，孔延亮，等.气钡双重造影和多排螺旋CT对胃癌的诊断价值评价.中华消化病与影像杂志，2013，3：130-134.

[9]郭顺林，田 黎，雷军强，等.胃癌CT检查价值的分析.放射学实践，2000，4：246-247.

[10]周连高，翁晔敏，林 静.消化道淋巴瘤的CT诊断价值.中国医学计算机成像杂志，2013，19：524-527.

[11]Zucca E,Dreyling M.Gastric marginal zone lymphoma of MALT type:ESMO clinical recommendations for diagnosis.Treatment and follow-up.Ann Oncol,2008,19:70-71.

[12]Choi D,Lim HK,Lee SJ,et al.Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma:helical CT findings and pathologic correlation.AJR,2002,178:1117-1122.

[13]Hossain FS,Koak Y,Khan FH.Primary gastric Hodgkin's lymphoma.World J Surg Oncol,2007,5:119.

[14]贾海鹏，张 欢，潘自来，等.胃癌术前淋巴结分期的MDCT研究.中国医学计算机成像杂志，2009，15：338-344.

[15]Fen WJ,Lu YC,Liu LZ,et al.Comparison of CT findings between gastric cancer and gastric lymphoma.Ai Zheng,2008,27:539-543.