高场MRI多序列联合检查对胰腺癌分期的应用价值

高晶晶 李绍东 陈高红 路 欣 李江山 徐 凯

胰腺癌是常见的致死性恶性肿瘤，五年生存率不足5%[1]，准确的术前诊断及术前分期对胰腺癌患者治疗方案的制定具有重要的指导意义。影像学检查是术前诊断和分期的重要手段，其中磁共振具有良好的软组织分辨率，多平面、多序列联合扫描，有助于检测胰腺实质及胰腺癌胰周侵犯情况。本文旨在探讨高场MRI、MRCP以及MRI动态增强序列联合在胰腺癌术前分期的临床应用价值。

方 法

1.临床资料

收集我院2013年02月至2014年12月以来经手术和病理证实的25例胰腺癌资料，远处转移病灶均经影像学随诊(包括CT、超声和MRI)证实。25例胰腺癌患者的临床资料见表1。所有患者均进行T1WI、T2WI、MRCP以及动态增强序列检查。25例胰腺癌患者中，胰头部21例，胰颈部2例，胰体尾部2例。男性17例，女性8例，年龄27～78岁，平均年龄63岁。主要临床表现为皮肤巩膜黄染、小便发黄、右上腹疼痛不适、体重减轻等症状，少数患者有发热。

2.检查方法

采用GE Signa Excite HD 3.0T超导型磁共振仪，体部8通道相控阵线圈。检查前服用枸橼酸铁铵泡腾颗粒，用法为3g/包溶于300ml水中口服。增强扫描使用钆喷酸葡胺注射液(0.2ml/kg)，采用Ulrich（德国）高压注射器，注射速度2.0～3.0ml/s。MRI平扫常规序列包括：横断面T1WI、T2WI、呼吸触发及脂肪抑制(FS)的快速自旋回波T2WI；MRCP采用单次激发FSE重T2WI 2D厚层投射扫描或呼吸触发及脂肪抑制的FRFSE序列3D采集MIP重建。多期动态增强扫描采用肝脏容积快速三维成像序列(1iver acquisition with volume acceleration，LAVA)，动脉期、门静脉期及延迟期采集时间分别为注射造影剂后20～30s、45～65s和3～5min。常规横断面扫描，门静脉期辅以冠状面。图像处理在GE AW4.5工作站进行。

3.图像分析

磁共振诊断胰腺癌依据：T2WI信号稍高，T1WI信号略低，T1WI脂肪抑制序列状态下呈低信号的胰腺占位，并可有胰腺局部或弥漫增大；增强肿瘤强化程度低于正常胰腺实质，肿瘤累及邻近血管；主胰管或胆总管胰段突然中断破坏、或不规则狭窄，远端扩张；淋巴结短径＞10mm则判定为转移淋巴结。肝脏转移瘤，T1呈低信号，T2序列呈高信号，动脉期呈环状强化，静脉期强化程度减低。

由2名高年资MRI诊断医师共同讨论阅片，观察MRI及MRCP的图像质量、肿块的显示、胆胰管的显示情况及管腔的形态学改变，重点分析病灶对胰腺周围血管及周围组织的关系，按照胰腺癌AJCC2002年（第6版）TNM分期标准进行MRI诊断分期，意见不一致时协商达成一致。

4.统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行统计学分析MRI多序列联合诊断的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值与阴性预测值，MRI术前分期结果与术中及病理结果的一致性采用Kappa检验。k值＞0.75，两者一致性较好；k值介于0.4～0.75，两者一致性一般；k值＜0.4，两者一致性较差。

表1 25例胰腺癌患者的临床资料

结果

25例胰腺癌患者均进行手术探查，3例行胰十二指肠切除术，22例行姑息性手术治疗。胰周淋巴结均进行活检，远处转移病灶经影像学随访证实。结合术中探查及淋巴结病理结果，25例患者TNM分期分别为：I期患者4例，Ⅱ患者12例（图1），III期患者7例，IV期患者2例。淋巴结转移患者14例，肝脏转移2例(图2)。MRI术前分期与术中及病理有较好的一致性（k=0.841)，TNM分期总的准确率为88.0%。高场MRI多序列联合对胰腺癌术前分期与术中及病理结果对照见表2。胰腺癌Ⅱ期、III期诊断的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值与阴性预测值分别为91.7%与85.7%、92.3%与94.4%、92.0%与92.0%、91.7%与85.7%、92.3%与94.4%。

本研究中有3例MRI分期与术中及病理结果不符，诊断准确为88.0%。其中1例胰头癌，术前MRI检查显示病变累及十二指肠，侵犯肠系膜上静脉，诊断为ⅡA，术后病理胰旁淋巴结癌细胞浸润，为ⅡB期；另2例误诊原因在于未能准确判断血管周围脂肪浸润。1例MRI诊断ⅡB胰头癌，术中显示肿瘤范

围广泛，浸润肠系膜上动静脉，分离困难，诊断为III期；另1例ⅡB期胰腺钩突肿瘤，包绕肠系膜上静脉，紧邻肠系膜上动脉右侧壁，术中探查肿瘤与肠系膜上动脉间脂肪间隙仍存在。在本研究中MRI多序列联合对胰腺癌Ⅱ期、III期诊断的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值与阴性预测值分别为91.7%与85.7%、92.3%与94.4%、92.0%与92.0%、91.6%与85.7%、92.3%与94.4%。

表2 高场 MRI多序列联合对胰腺癌术前分期与术中及病理结果对照（n=25）

表3 高场 MRI多序列联合对胰腺癌术前血管侵犯、淋巴结转移评估的价值（100%）

图1 胰头钩突癌（IIB期）。A.LAVA增强门静脉期显示肿瘤包绕肠系膜上静脉(三角箭头)，管腔变窄，术中探查证实血管分离困难。B.LAVA增强动脉期清楚显示肠系膜上动脉（短箭头）管壁完整，与胰头癌间脂肪间隙清晰。C.MRCP显示胰头梗阻部位以上胆管、胰管扩张，梗阻端以下胰、胆管同时扩张，呈“四管征”。

图2 胰腺癌肝转移（IV期）。A.Ax T2WI fs肝转移瘤呈高信号。B.LAVA增强动脉期，胰头肿块强化程度较正常胰腺稍低。C.CorLAVA增强动脉期，胰头肿块与邻近十二指肠降段分界不清。D.LAVA增强动脉期肝内转移呈环状强化。E.LAVA增强门静脉期示病灶强化程度减低。F.MRCP显示胰头梗阻部位以上胆管、胰管扩张，呈“双管征”。

本研究中84.0%（21/25例）患者在诊断时已有邻近血管的侵犯（门静脉、肠系膜上静脉同时受累3例，单纯肠系膜上静脉受累10例，单纯肠系膜上动脉受累1例，肠系膜上动静脉同时受累6例，腹腔干受累1例）。表3示高场MRI多序列联合对胰腺癌术前血管侵犯、淋巴结转移评估与手术及病理结果对照的灵敏性、特异性、准确率、阳性预测值与阴性预测值。

讨 论

MRI具有优良的软组织分辨率，多平面、多参数成像的优点[2]。近年来，随着MRI动态增强及其他功能成像技术的不断发展，MRI多序列联合检查有效地结合功能和形态学信息，在胰腺癌术前分期中有较高的准确率。胰腺癌的术前分期主要是依据病灶的大小、邻近血管是否受侵及程度，邻近组织是否受侵及程度，有无淋巴结转移及远处转移。胰腺癌的局部侵犯主要包括胰周侵犯和血管受累，其中血管是否受侵犯是影响胰腺癌可切除性的重要因素。

LAVA增强是多期动态增强的一种新技术，具有扫描层厚更薄、范围大、扫描速度快及更高的空间分辨率等优点[3]，这些特点更有利于显示病灶对邻近血管的侵犯范围。本研究中84.0%（21/25例）患者在诊断时已有邻近血管的侵犯（门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉及腹腔干受累）。血管受侵犯的MRI标准[4]有：①血管闭塞伴或不伴有侧支形成；②血管周围脂肪的浸润；③肿瘤与血管接触超过动脉周径的180°；④肿瘤沿血管一侧壁范围超过2cm。Fusari等[5]报道MRI动态增强联合MRCP在胰腺恶性肿瘤血管侵犯诊断准确率为90.0%（28/31例），本研究血管侵犯诊断准确率为91.6%（23/25例），其中两例误诊主要在于未能准确判断血管周围脂肪浸润。

由于90%以上胰腺癌起源于胰腺导管上皮，肿瘤的生长会引起胰腺导管系统的变化。MRCP能准确地显示胰、胆管的狭窄和梗阻水平[6]，不仅有利于肿瘤的分期，而且为姑息性治疗的患者提供胰胆管梗阻程度等信息。本研究中23例胰头癌表现为“双管征”，2例胰头钩突癌表现为“四管征”。胰头癌的特异MRCP征象为“四管征”。“四管征”的出现是由于浸润性生长的癌肿同时侵犯胰头内的胰管和胆管，导致其中断、梗阻，MRCP显示梗阻端以上的胰、胆管扩张，梗阻端以远管径正常的末端胰、胆管同时显影，从而出现四个各自独立的高信号管状影，故名“四管征”[7]。

淋巴结转移是胰腺癌的主要转移途径，是影响胰腺癌预后的重要因素之一。淋巴结转移较多发生在T3期患者，发生率约为75.0%[8]，腹腔动脉干和肠系膜上血管周围淋巴结转移最为常见[9]。本研究中有60.0%（15/25例）患者胰周淋巴结转移（IIB期9例，III期患者4例，IV期2例），以短径＞10mm为标准，诊断的准确性为72%（18/25）。MRI以淋巴结短径＞10mm作为转移淋巴结的诊断阈值，但短径＞10mm者可为炎性反应性增生（假阳性），而短径≤10mm者也可为转移淋巴结（假阴性），故其评估淋巴结转移的准确率较低[10]。T2WI抑脂序列有助于肝门区淋巴结的检出，结合淋巴结的形态、合并中心坏死及增强扫描后不均匀强化的特点，将有助于提高诊断淋巴结转移的准确性。

胰腺癌最常发生的远处转移的脏器是肝脏[11]。肝转移灶在T1WI和脂肪抑制T1WI上呈低信号，T2WI和脂肪抑制T2WI上为稍高信号，脂肪抑制T2WI是检测肝转移灶的最佳序列[12]。本组研究中25例患者中MRI检查仅有2例发生肝脏转移，在Motosugi等[13]研究的15例胰腺癌肝转移患者，共62个肝转移病灶，MRI动态增强序列诊断的敏感度、特异度分别为87.0%、100%，在诊断敏感性方面优于CT（87.0% vs 69.0%，P＜0.05）。

MRI、MRCP、LAVA多期动态增强序列检查在胰腺癌的诊断方面各具优势，多序列联合可以在术前对胰腺癌进行较准确的TNM分期，有助于评价手术的可切除性，具有很高的临床价值。

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