运用李可中医药学术思想之中气萌芽理论治鼓胀1例

甘肃省庄浪县中医医院李可中医药学术流派甘肃庄浪传承基地（甘肃庄浪，744699）

李可老中医为我国现代擅长融寒温于一炉，以纯中医重剂救治急危重症、疑难杂病的临床与理论大家。为继承和发扬李可老中医的学术思想，李可中医药学术流派国家传承基地团队于2012年9月在《气一元论与中医临床》一书中系统总结了李可老中医的学术思想，形成该流派核心学术体系。我们通过一则鼓胀病案，阐明李可中医药学术思想之中气萌芽理论在临床的灵活运用。

1 “李可中医药学术思想”之中气、萌芽内容的具体阐述

李可老中医认为，人之元气，根基于肾，而萌芽于肝，肝为元气萌芽之脏。物之既已扎根，萌芽即可反映物之生机，人身同理。故人身一气周流除了生发之力外，蓄势待发的萌芽之力是否强健，是人之生机另一关键，此与“厥阴之上，风气治之，中见少阳”及“厥阴主阖”、“厥阴中化”同理，也是《黄帝内经》中“少火生气”功能的体现［1］。

中气（后天胃气）乃先天肾气之根，生命之延续全赖中气之滋养、灌溉，土能生万物，无土不成世界；同理，人身之中土即脾胃——中气，中气左升右降，斡旋运转不停，五脏得养，生生不息，此即运中土，溉四旁，保肾气法［1］。李可老中医认为：“彭子益先生以易论医，创河图五行以土为中心论，中气为轴，十二经（五脏、六腑）经气为轮，轴运轮转，轴停轮止，生命终结，此论后天胃气［1］”。

2 历代医家对鼓胀的论述

鼓胀为临床上常见病，历代医家对本病的防治十分重视，把它列为风、痨、鼓、膈四大顽症之一，说明治疗上较为困难。

本病最早见于《内经》，对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》记载其症状有“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起”；《素问·腹中论篇》记载其症状是“心腹满，旦食则不能暮食”。病机是“饮食不节”，“气聚于腹”，并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似，如谓：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论·水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病，并用“水蛊”名之，说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法·鼓胀》认为本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，隧道壅塞，湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论，深化了对鼓胀的研究。及至明清，多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。

“肝足厥阴之脉”中厥阴对应《黄帝内经》五运六气学说中的厥阴风木之气，应四季之“春”，即“一年之计在于春”之象；应一日之“晨”，即“一日之计在于晨”之理；应五行之木气，应五方之“东”方；种种对应，但其所代表的气运行状态一致，皆代表万事万物气机升发、萌芽的初始状态，即如《素问·玉机真藏论》所云：“春脉者，肝也，东方木也，万物之所以始生也”，此论人之大气机、萌芽之意。

3 病案举隅

患者苏某，女，60岁，首诊时间为2014年4月7 日，因“腹胀、双下肢浮肿半年，加重1周”就诊，刻诊见腹胀、纳差、双下肢浮肿、神疲乏力、畏寒怕冷、面色晦暗、心悸、气短、头晕、腰膝酸软、口腔溃疡疼痛、时牙衄鼻衄、尿少如浓茶色、大便稀溏、日解3～4次、失眠多梦（噩梦）、舌质郁红、苔白腻、脉弦。既往有慢性乙型肝炎病史9年。血常规示：WBC：3.67×109/L；腹部彩超示：肝硬化，胆囊继发改变，脾大，腹腔积液；下腹部可探及深约55mm 的游离性液暗区。中医诊断：鼓胀，证属土气不足，土不载木；西医诊断：乙型肝炎肝硬化失代偿期，并腹水。治则：厚土载木，蓄萌芽。方药：基地肝炎方加味：红参、炮姜碳、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石、泽泻、代赭石、五味子、生山萸肉、赤芍、海藻、五灵脂各30g，生白术90g，茯苓、白芍、淫羊藿、菟丝子、枸杞子、补骨脂、酸枣仁、生半夏各15g，吴茱萸10g，楮实子120g。3 剂，1 剂/d，每剂加水2 000ml，文火不间断煮两小时，煮取450ml，日分3次温服。

二诊（2014年4月11 日）时自诉腹胀、双下肢浮肿明显减轻；头晕、心悸、畏寒怕冷、牙龈出血、口腔溃疡疼痛均略有减轻；口干而不喜饮；饮食同前，小便增多，色由浓茶色转为淡黄色，大便偏稀，由日解3～4次变为2～3次。睡眠略好转，仍梦多，时有噩梦；舌质郁红，苔中后部薄白腻，舌中前部有细裂纹，舌尖部剥脱无苔，脉弦大。效不更方，处方：红参45g，茯苓、白芍、泽泻、三石（龙骨、牡蛎、磁石）、肾四味（枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂）、代赭石、五味子、生山萸肉、炮姜碳、赤芍、干姜、生半夏、海藻、五灵脂各30g，楮实子120g，酸枣仁15g，乌梅、吴茱萸各10g。5 剂，1 剂/d，每剂加水2 000ml，文火不间断煮取450ml，日分3次温服。

三诊（2014年4月16 日）时自述腹胀、双下肢浮肿消失，乏力大减，头晕消失，偶有活动后心悸气短症状，畏寒怕冷、腰膝酸软减轻，口腔溃疡疼痛、牙龈出血均明显减轻；偶有轻度口苦、口干，不喜饮，纳食增加，喜食温热饮食，小便增多，色淡黄，大便稀烂，日解1～2次，偶失眠，梦少，睡眠好转；舌质略郁红，舌中后部薄白苔，舌中前部有细裂纹，舌尖部剥脱无苔；脉弦缓。复查腹部彩超：腹腔内未见明显游离暗区。处方：红参45g，茯苓、白芍、泽泻、三石、肾四味、代赭石、五味子、生山萸肉、炮姜碳、赤芍、干姜、生半夏、海藻、五灵脂各30g，楮实子120g，酸枣仁15g，乌梅、吴茱萸各10g。5 剂，1 剂/d，每剂加水2 000ml，文火不间断煮取450ml，日分3次温服。

4 体会

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”由此可见土木关系在病理状态下传变及正确的治法。从后天五行的相克而言，生理状态下，木克土即为正常的制约关系，表现为木气具有疏松土气的作用，若木克（疏）土太过或木克（疏）土不及则可能出现相应病理情况，此患者应为木克（疏）土太过。因人身处处有元气，人之元气，根基于肾而萌芽于肝，萌芽生机不力则神疲乏力，责北方生生之源不足；面色晦暗为肾之本色外露；鼻衄牙衄，口腔溃疡，失眠多梦，为相火离位，细找线路，则有厥阴中化太过之火，阳明不降之火，甲胆不降以及气有余便是火等；尿少如浓茶色属中气不足，气虚生热，湿热下注，厥阴中化之火邪流注本经；大便稀溏为釜中釜底火不足；腹胀为厥阴横逆，土木失和，土虚木乘；乏力，纳差，大便稀溏，日解3～4次，双下肢浮肿，均为先后天两本亏虚，土不治水，土失运化；心悸为厥阴下陷后直升，土虚风动，厥阴风木疏泄太过。

肝硬化主要的病机为土不载木，厥阴风木之气郁结，其中既包括局部的厥阴风木之气下陷转为寒邪，厥阴中化太过为火邪，横道中土气郁化热、化火二邪，己土之气失于运化，转化为湿邪及湿郁所化之热邪，戊土因失于己土的濡润而正常的燥气偏盛转为燥邪，再加之“厥阴之上，风气治之”，即厥阴本气风气的异常，如此六气相互绞结，虽以寒邪为本，但其标为燥、热、火。故肝硬化治疗必须标本同治，依据李可老中医“三阴统于太阴”之理，可从太阴论治。以理中汤为主厚土载木，生山萸肉使肝木和缓有序升发，五味子敛五方离位之火；楮实子（吕英老师经验用药）为诸子皆降，该药禀赋的天之气、地之味，与肝硬化局部的气郁气滞程度相符；赤芍入血分凉血，清解血分热毒，以防治门脉高压、脾大、胃底静脉及食管静脉曲张等；茯苓、泽泻疏导寒湿；白芍降甲胆，赭石降其逆气，针对气有余便是火之气；乌梅、半夏阖厥阴、阳明；五灵脂合红参为治虚中夹瘀，李可老中医用二者相畏药相配，“一补一通，用于虚中夹瘀之证，益气活血，启脾进食，化积消癥，化瘀定痛，化腐生肌［2］”；海藻甘草汤磨之削之荡之；三石系李可老中医经验用药，其“龙骨牡蛎为固肾摄精、收敛元气要药，磁石吸纳上下，维系阴阳［2］”；肾四味也系李可老中医经验用药，由枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂四药组成，正所谓“入肝肾，药性平和，温而不燥，润而不腻。益肾精，鼓肾气，温阳无桂附之弊，滋阴无熟地之弊。阴中有阳，阳中有阴，合乎景岳公‘善补阳者，须从阴中求阳，则阳得阴助而源泉不竭；善补阴者，须从阳中求阴，则阴得阳升，而生化无穷’之妙。凡遇下元亏损，肾阳虚未至手足厥逆，肾阴亏未至舌光无苔，而属肾气、肾精不足之证，凡有腰困如折，不能挺直，甚则腰弯如虾状，头目昏眩，记忆衰退，体虚感冒，阳痿遗精，小儿遗尿，老人小便余沥，夜尿频多，足膝酸软，肾不纳气（加胡桃肉与补骨脂为青娥丸）久病及肾等症，万病不治，求之于肾，用之效如桴鼓”［2］；若土气足时可适当加吴茱萸破冰，不可过用开破肝气之药，以免损伤萌芽。

［1］吕英.气一元论与中医临床［M］.山西：山西科学技术出版社，2012：2－4.

［2］李可.李可老中医急危重症疑难病经验专辑［M］.山西：山西科学技术出版社，2002：4－178.