中医药治疗小儿胆道闭锁术后黄疸1例＊

李雪微周玉平 慕永平△ 张 华 刘 平，2

1上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学肝病研究所，肝肾病证教育部重点实验室，上海市中医临床重点实验室（上海，201203）2 上海中医药大学，上海高校中医内科学E-研究院

先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia，CBA）是发生于婴儿期的一种较为少见的疾病，亚洲地区发病率约为1/5000，较欧美高，国内尚无CBA 发病率具体统计数据［1，2］。CBA 主要为进行性破坏性胆道炎症性病变，致肝内外胆道不同程度的纤维化闭锁，最终发展为肝硬化。其临床表现主要为黄疸、陶土样便、尿色加深、凝血功能障碍等［3，4］。该病属于中医的“黄疸”范畴，本文报道刘平教授运用中药成功治疗先天性胆道闭锁症术后黄疸的一例患儿。

1 病例

患儿赵某，女，6岁，2010年3月4 日求诊于刘平教授。患儿自出生后即有皮肤黄染，大便色淡，六个月后于上海市儿童医院诊断为胆道闭锁症，并行肝门空肠吻合术（Kasai 术）。术后至今皮肤及巩膜黄染，口服复方甘草酸苷片（美能片）、熊去氧胆酸胶囊等药物，效果欠佳。于是寻求中医治疗。

症状及体征：皮肤及巩膜轻度黄染，神疲乏力，纳食少，大便日1次，粪便颜色深浅不一，小便色黄，舌质暗红，苔薄黄，脉细小数。查体：腹软，肝脏肋下5cm，剑突下3cm；脾脏肋下1cm。2009年12月上海市儿童医院B 超检查提示：肝脏形态基本正常，表面欠光滑，实质回声不均匀；胆囊未见，胆道内径正常，管壁正常，肝内小胆管正常；脾脏外形正常，包膜光滑完整，内部回声均匀，脾脏门静脉血管正常。血清肝功能检查：总胆红素（TBil）92 mol/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）289 IU/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）304 IU/L，碱性磷酸酶（ALP）452 IU/L。

中医诊断为：黄疸（气阴两虚兼有瘀热证）。治疗以益气养阴、化瘀清热为大法。处方：生黄芪、生地、白芍、黄芩各15g，茵陈、生栀子、当归、制大黄各9g，碧玉散10g，川芎、陈皮各6g。7剂，每日1 剂，水煎两次后将药汁混合分3次温服（下同）。

二诊（2010-03-18）：患儿服药后无明显不适，大便稍干，小便黄，上方加金钱草、车前草各15g，继服。

三诊（2010-04-02）：患儿皮肤巩膜黄染减轻，纳食仍少，腹稍胀，大便日3次，小便色黄，上方去制大黄，加枳壳6g，炒谷芽、炒麦芽各15g，继服。

四诊（2010-05-02）：患儿黄染减轻，胃纳好转，大便日2～3次，色黄，小便色淡黄。舌暗红，苔薄黄，脉细小数。上方去车前草，加桃仁9g，继服。

上方加减治疗8个月，2014年11月复诊，患儿皮肤巩膜无黄染，精神可，大便日1次、色黄，小便调。舌质暗，苔薄黄，脉细数。B 超示肝区回声中等偏低、粗，表面不光整，门静脉主干内径7.9 mm、肝静脉规则，超声提示肝质地欠佳。血清肝功能检查：TBiL 37.1 mol/L、AST 95IU/L、ALT 83 IU/L、ALP 627 IU/L。患者病情好转，血清生化学指标明显改善，继续首诊方剂加减治疗，以巩固疗效。

2 讨论

CBA 的确切发病机制尚不完全明确，可能与先天遗传、感染、炎症、免疫反应、母体等因素有关，并且这些因素都提示免疫炎症反应机制可能是其发生发展的共同途径［5］。关于治疗，直到日本学者Morio Kasai 发明Kasai 术才得以改善［3，4］。但是Kasai 术后仍有67%患儿病程继续发展至肝纤维化、门脉高压、肝硬化而需要肝移植［6］。Kasai 术后最常见的并发症为胆管炎，术后2年内约有50%患儿发生胆管炎，胆管炎将加剧术后肝病病变进展，是预后的不良因素。所以胆道闭锁术后的治疗至关重要，目前认为预防性抗生素、激素、熊去氧胆酸等药物的应用可对胆道闭锁临床预后有一定作用，但长期疗效并不满意。

胆道闭锁属于中医的“胎黄”、“黄疸”范畴，正如《医宗金鉴》云：“胎黄者，遍体面目皆黄，其色如金，乃孕妇湿热太盛，小儿在胎受母热毒，故生则有是症也，法当渗湿清热”。有学者提示运用中医药治疗胆道闭锁Kasai 术后患儿，具有一定的潜力和优势，对提高胆道闭锁患儿的生存率及生活质量有重大意义［7］。

本病初起多因湿热互结于内，胆道受阻，致使胆液外溢肌肤而全身面目皆黄，治以清热利湿退黄；随着疾病进展或手术治疗之后，元气损伤、脾肾阳虚或郁热日久耗津伤气致气阴两伤，水湿运化无力，湿浊邪毒阻碍气机，气机不畅，血行瘀滞，日久与湿浊交织瘀阻于内，治以扶正祛邪。本病病位在脾肾肝胆，正气亏虚为发病之根本，致病之邪主要为湿瘀。

本例患儿手术后，病程日久，皮肤巩膜黄染反复发作，控制不佳。患儿身疲乏力，精神欠佳，舌尖红，苔薄黄，脉细小数，当属气阴两伤之证；又患者身目黄染，便干，小便黄赤，舌质暗，盖因热瘀在里，气机不畅所致。辨证气阴两伤，兼瘀热内蕴。治以益气养阴、化瘀清热。方中黄芪配生地、白芍为君，益气养阴，扶助正气而不助热；黄芩、茵陈、生栀子、制大黄取茵陈蒿汤之意，合碧玉散清热利湿退黄；当归、川芎活血化瘀；陈皮行气调中兼有健脾和胃之功。三诊时患者身目黄染已较前减轻，大便干燥好转，减制大黄防过于苦寒伤中，加枳壳、炒谷芽、炒麦芽行气健胃消食，在治疗过程中益气健脾和胃是不可忽视的。病程日久湿瘀互结，加之舌质暗红，四诊时予桃仁以助当归、川芎活血化瘀之功。患者连续服药三月余，皮肤巩膜黄染明显减轻，一般状况改善。后患者间断服药，至今复诊无皮肤及巩膜黄染，且一般状况较好。

刘平教授强调本病治疗要关注两点，一是祛邪，祛邪责之于湿、瘀。《金匮要略》云“黄家所得，从湿得之。”提示“湿邪”为黄疸的首要病因。湿邪困遏脾胃，肝失疏泄，胆汁不循常道，泛溢肌肤而发黄。然湿热熏蒸，日久常瘀结于血，造成疾病缠绵不愈。《伤寒论》所云：“瘀热在里，身必发黄”，近人所谓“黄疸必伤血，治黄要活血”，所以在祛除湿热之邪的同时要兼顾活血化瘀。二是扶正，正如《温病条辨·解儿难》云“小儿稚阳未充，稚阴未长也”，小儿属稚阴稚阳之体，不论是初始阶段表现以实证为主，或者是病程日久及术后元气损伤阶段表现以虚证或虚实夹杂证为主，均应注意顾护正气，扶正固本应贯穿整个疾病的始末。患儿湿热郁积日久，耗气伤津，致使气阴俱伤。故在祛湿、瘀之邪的始终勿忘益气养阴以扶正。

［1］Hsiao CH，Chang MH，Chen HL，et al.Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan［J］.J Hepatology，2008，47（4）：1233－1240.

［2］管志伟，詹江华，罗喜荣，等.天津及周边地区胆道闭锁发生的流行病学调查［J］.临床小儿外科杂志，2012，11（5）：329－331.

［3］Hartley JL，Davenport M，Kelly DA.Biliary atresia［J］.Lancet，2009，374（9702）：1704－1713.

［4］Bassett MD，Murray KF.Biliary atresia：recent progress［J］.J Clin Gastroenterol，2008，42（6）：720－729.

［5］王增萌，陈亚军.胆道闭锁的发病机制及肝脏病理的研究进展［J］.世界华人消化杂志，2012，20（27）：2576－2582.

［6］Chen CL，Concejero A，Wang CC，et al.Living donor liver transplantation for biliary atresia：a single-centre experience with first 100 cases［J］.Am J Transplant，2006，6（11）：2672－2679.

［7］杨梦，胡艳.胆道闭锁术后中药干预治疗的研究进展［J］.中国中医急症，2014，23（7）：1312－1314.