赵文霞教授应用分消走泄法治疗肝硬化腹水经验*

马素平 赵文霞

1.河南中医学院第一附属医院（河南 郑州，450000）2.山东中医药大学中医师承专业2013 级博士研究生班

赵文霞教授是国家第五批老中医药专家学术经验工作指导老师，享受国务院政府津贴的专家，博士生导师，河南省首届名中医。赵师从事中医药防治慢性肝病研究30 余年，在治疗肝硬化腹水方面积累了丰富经验。侍诊左右，受益匪浅。现将其应用“分消走泄”法治疗肝硬化腹水经验介绍于下，以飨同道。

1 肝硬化腹水病机特点

肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的最突出的临床表现之一，有腹水的肝硬化患者病死率明显升高，大约15%的腹水患者在1年内死亡，44%的腹水患者在2年内死亡［1］。中医将其归属于“臌胀”、“单腹胀”等范畴，列入“风、痨、臌、膈”四大难证之一。赵师认为肝硬化腹水病机复杂，起始为肝郁乘脾，土壅木郁，脾失健运则生湿，肝失疏泄则气滞，气滞则血瘀，瘀久成水，致气、瘀、水诸邪结聚，久病及肾，肾不主水，三焦决渎失权，水湿泛溢，弥漫三焦，终致气血水湿结于腹中而成臌胀之病。赵师讲述其病机特点有三：①诸邪交集：气滞、血瘀、水停腹中，或兼外寒，或兼里热；②邪侵三焦诸邪聚于腹中，上可犯肺，导致胸闷喘促，中可壅滞脾土，导致中焦气机升降失调，而见纳呆，便溏、甚至呕恶等，下可闭塞尿路，导致小便不利，甚至点滴难出；③正气亏虚：肝脾肾三脏亏虚，肝或阴虚或血虚，脾或气虚或阳虚，肾或阴虚、或阳虚，临床中或具其一，或兼而有之。赵师认为肝硬化腹水是肝脾肾功能失调、三焦决渎失权，气血水结于腹中而成，其中“水停”是病机之所归，而制水是治疗本病之关键。三焦为人体水液运行的主要通道，如《素问·灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。水液代谢异常，必涉三焦，因此，赵师治疗腹水是以治三焦水湿之邪为契入点，将分消走泻之宣上、畅中、渗下等治法运用到本病的治疗当中。

2 赵师分消走泄法治疗肝硬化腹水的具体运用

分消走泄法最早由叶天士正式提出，其核心思想即分部祛邪，其在上者宣散之，其在中者运达之，其在下者渗利之，主要用于治疗湿温病中湿热弥漫三焦的气分病变。赵文霞教授运用“分消走泄”法治疗肝硬化腹水颇具特色，疗效显著。

2.1 宣上以开水之上源 赵师认为，肺气以宣发肃降之能，参与调节全身的水液代谢，肺脏功能异常可导致水液代谢失调。就肝硬化腹水而言，肺气郁闭，通调水道失司，可加重脾肾水液代谢的异常，从而促进腹水的生成，并进一步阻碍肺气之宣降。在临床上对腹大如鼓，胸闷喘促，不能平卧，小便不利者，常选用杏仁、橘皮、桔梗、苏叶等开通肺气利水。一方面通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，一方面也是肺为水之上源，通过开宣肺气，肺的肃降有权、通调水道功能健运，使湿邪下行而入膀胱，进而通过气化排出体外。

2.2 畅中以调水湿之运化 赵师认为脾胃为中焦气机升降出入之枢机。水湿阻滞中焦必然导致气机升降失调，并进一步困厄脾土之运化。临床可见腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后腹胀，甚至呕恶，便溏，尿量减少，舌苔白腻，脉弦细。水湿困于中者，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之。赵师临证中常用苍术、白术、半夏、陈皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛苦温燥之品以畅达中焦之气机，恢复脾土之健运。

2.3 渗下以利水之下泻 肾主水，司二便。肝硬化腹水后期，肾脏衰败，水邪泛滥，或蓄于膀胱，或外溢肌肤。临床可见腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，下肢浮肿，尿少，皆下焦水湿停聚之征象，治疗以淡渗利湿，使湿邪从小便而去。赵师在临床应用时常选淡渗利湿之品，如茯苓、猪苓、泽泻、车前子、滑石、通草、生薏苡仁、白茅根、椒目等。

赵师认为分消走泻之法，所用药物皆为流气、辛散、渗利等阳性动散之品，久用、过用必伤人正气。且肝硬化腹水，患者其水湿之邪已弥漫三焦，往往呈现虚实夹杂的病机特点。故在肝硬化腹水后期，赵师针对虚实夹杂的病证，常在扶正的基础上，相机运用宣上、畅中、渗下诸法。同时，视病邪兼夹之不同，兼施活血、散结、清热、通络、散寒等法辅之。

3 验案举例

黄某，男，63岁，初诊。主诉：间断腹大胀满1年，再发并加重半月。

刻下症：腹大坚满，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便干结，两日1次，日尿量1 000ml，舌质红，舌下脉络显露，苔黄腻，脉弦数。

辅助检查：乙肝病毒标志物五项：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性；HBV DNA1.7×106IU/ml；肝功能：TBil 57 mol/L、Alb 29g/L、ALT 67U/L、ChE 2.7ku/L；彩超：肝硬化、脾大、腹水，腹水深107mm。

中医诊断：鼓胀（湿热蕴结）；西医诊断：肝炎肝硬化 乙型失代偿期 活动性。治以清热利湿、攻下逐水，处方：茵陈、白术、大腹皮、白茅根、牡蛎、赤芍各30g，栀子、茯苓、白芨各15g，大黄、泽泻、鸡内金各12g，枳实、厚朴、炮山甲各10g，水煎服，1 剂/d，早晚两次分服。

3 日后，患者大便日1～2次，为成形便，小便量日约1 000～1 200ml，体重日增1kg，胸闷喘促，平卧困难，舌苔白腻，查胸片示双侧胸腔积液。赵师查房在原方上加桔梗10g、橘皮15g、半夏9g，去赤芍，改为泽兰15g，水煎服、1 剂/d。3 日后尿量逐渐增加，7 日时尿量日2 500～3 000ml，体重逐渐下降，两周后胸水消失，彩超示腹水深20mm。

分析：患者摄生不慎，外感湿热疫毒之邪（乙肝病毒），内蕴于中焦肝胆，肝郁脾虚、日久及肾，肝脾肾功能失调，三焦通调水道功能失常，导致气血水停聚于腹，发为鼓胀。该患者腹大坚满，拒按，烦热口苦，小便赤涩，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦数，一派湿热蕴结之象，同时有胁下积块固定不移、渴不欲饮、舌下脉络显露等血瘀证，治疗以清热利湿、通腑逐水为主，兼以活血化瘀。但效果不明显。赵师查房后认为，首诊方清热利湿逐水，主要为渗下法，佐有白术、大腹皮等畅中之品，但力度不够。攻下逐水后，患者舌质白腻，说明热像已减，但胸闷气喘，乃水气凌肺之征。治疗当选用桔梗、橘皮开宣肺气，加半夏增强辛开苦降畅中之力，使水邪分消而散。

［1］Runyon BA.AASLD practice guideline：management of adult patients with ascites due to cirrhosis：an update［J］.Hepatology，2009，49（6）：2087－2107.