静脉与关节腔内使用氨甲环酸对全膝关节置换术失血量的影响比较

蒋 华，颜 宇，马红兵，曾 勇，徐 兵，王俊瑞

(1. 四川省成都市第二人民医院骨科，四川 成都 610017; 2. 四川大学附属华西医院骨科，四川 成都 610000)

氨甲环酸主要用于急性或慢性、局限性或全身性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血[1-2]，能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附，阻止纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，强烈抑制由纤溶酶所致纤维蛋白分解，从而达到止血目的。全膝关节置换术(TKA)是治疗多种症状性关节病(如骨性、类风湿关节炎等)的终极解决方案，手术创伤大，广泛软组织剥离，截骨平面多，滑膜切除较多，均是引起术中出血、术后失血、需要输血的客观原因。局部使用氨甲环酸可有效减少术后失血量，减少术后输血概率[3-5]。笔者对收治的73 例TKA 患者术后静脉滴注和关节腔内使用氨甲环酸的总失血量、凝血功能检测、深静脉血栓发生率进行了回顾性研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2012 年8 月至2014 年10 月收治的拟行TKA患者73 例。纳入标准[6]:年龄60 ～78 岁;体重指数(BMI)小于35 kg/m2;身体一般状况良好，无明显心、肺功能异常，无药物过敏史;退变性骨性关节炎病史2 年以上，保守治疗效果差，初次行TKA;均签署知情同意书，试验内容经医院医学伦理委员会批准。排除标准[6]:血栓栓塞性疾病史;外脑卒中、缺血性心肌病史;获得性、遗传性凝血功能障碍;肾功能损害及抗凝治疗;对氨甲环酸过敏。73 例患者中，男19 例，女54 例，遵循随机对照原则，随机分为静脉滴注组(对照组)40 例和腔内使用组(治疗组)33 例。

1.2 方法

全部手术均由同一主刀医师操作，采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，术中使用气囊止血带，压力恒定，根据体重、大腿周径调整压力为35 ～40 kPa;采用相同术式，膝前正中切口，髌旁内侧入路，保留正常滑膜，不置换髌骨，髓腔开孔封堵。腔内使用组(治疗组)在关节囊缝合完成后，使用氨甲环酸注射液(商品名捷凝，长春天诚药业有限公司，规格为每瓶1 g ∶50 mL，批号为20111010 ～20140404)100 mL 关节腔注射[7-9]，夹闭血浆引流管1 h，逐层关闭切口，松止血带，棉垫加压包扎。静脉滴注组(对照组)在麻醉诱导时开始静脉滴注氨甲环酸注射液(生产厂家及生产批号同治疗组)10 mg /kg，最大剂量不超过1.0 g，其余步骤相同。两组患者术后12 h 使用低分子肝素[10-12](如克赛，30 mg)，术后24 h按1 mg/kg 的剂量皮下注射依诺肝素，每日1 次;连续使用14 d后，改为口服利伐沙班5 mg /d，连续治疗2 周。

1.3 观察指标

术后失血量:总失血量[13-14]即围术期失血量，为术中失血量与术后失血量之和，术后失血量为显性失血量与隐性失血量之和。显性失血量为患者术后血浆总引流量减去术中关节腔局部注射的50 mL 液体，加术后更换敷料上的出血量;隐性失血量可根据Gross[15]的循环血量计算方程式计算。根据Nadler 等[16]提出的方程式计算术前患者总血容量(PBV)，根据原卫生部《临床输血技术规范》进行输血。凝血功能检测:术后24 h 检测凝血功能，指标包括凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、国际标准化比值(INR)。深静脉血栓(DVT)[17-18]发生率:术后第7 天行双下肢血管彩超检查，观察下肢DVT 发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。两组患者手术切口愈合较好，关节功能恢复良好，各有1 例术后健侧下肢DVT 形成，积极对症治疗，恢复较好;其余患者术后第7 天均行双下肢血管彩超检查，未发现双下肢DVT 形成，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 两组患者术后失血量比较( ± s，mL)

表1 两组患者术后失血量比较( ± s，mL)

指标治疗组(n=33)对照组(n=40)P＜0.05＜0.05 t 值P术后引流量252.22 ±63.99 545.56 ±61.87 9.88＜0.01隐性失血量603.78 ±59.95 882.11 ±114.38 6.46＜0.01

表2 两组患者凝血功能检测结果比较( ± s)

表2 两组患者凝血功能检测结果比较( ± s)

指标治疗组(n=33)对照组(n=40)t 值P PT(s)13.39 ±1.12 12.77 ±0.84 1.32＞0.05 APTT(s)32.02 ±2.1 33.37 ±1.81 1.45＞0.05 INR 1.03 ±0.14 1.06 ±0.13 0.66＞0.05

表3 两组患者深静脉血栓发生情况比较[例(% )]

3 讨论

TKA 术中因股骨开洞扩髓、截骨、滑膜切除等操作，出血面较广，出血量大，术后持续渗血需要重视并解决，而止血带的使用会造成下肢血管的缺血-再灌注损伤，导致血管内皮释放组织纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤溶反应发生，增加出血量[19]，需根据出血的原因积极采取治疗措施。

局部关节腔注射和静脉滴注氨甲环酸使用均较广泛[20]。本研究中术后出血的治疗方案，静脉使用6 h 后血药浓度会降低至能维持纤溶平衡最小值之下;而局部使用由于吸收、代谢缓慢，有效作用时间延长，且减少乃至消除药物全身应用带来的风险，理论上对凝血影响更小，对下肢DVT 形成的风险更低。

本研究结果显示，氨甲环酸关节腔局部用药的治疗组在不影响凝血功能的情况下可显著减少术后失血量，降低输血率，术后DVT 发生率与对照组相比差异不明显。广泛查阅国内外相关文献及药典，氨甲环酸作为一种长期应用于临床的药物，TKA 局部使用是最近几年新的方法，可阻止纤溶酶降解纤维蛋白，且不增加纤维蛋白合成。张福江等[21]报道，2 g 氨甲环酸抗纤溶治疗不影响凝血，不增加血栓形成的风险。本研究结果显示，局部使用氨甲环酸能控制术后失血量，减少输血风险，且不增加术后深静脉血栓的发生率，是一种行之有效且安全的治疗方法。因本研究纳入的样本量较少，仍需进一步进行大样本多中心对照研究。

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