局部小切口手术整复眼眶骨折15例

刘新龙 董武剑

局部小切口手术整复眼眶骨折15例

刘新龙 董武剑

眼眶骨折是累及眶缘和眶腔骨壁的骨折[1]。眼眶骨折在面部损伤中较为常见，约占眼眶骨折在颅颌面损伤的18.0%～50.0%[2-3]。单纯性眼眶骨折并不多见，但在颌面部外伤中特别在面中部骨折时常合并有眼眶骨折。眼眶骨折常与颧骨、额骨、鼻骨、上颌骨骨折合并发生，同时可伴有不同程度的眼球损伤如眼球内陷、复视和眼球运动障碍。眼眶骨折修复手术不仅要复位、修复和重建骨性眼眶，而且要恢复眼球及其附属器的正常解剖位置、组织结构和生理功能[4]。我科2003年1月至2011年12月因颌面部创伤住院的患者中有15例合并眼眶骨折，手术采用局部下眼睑及外上眉弓切口切开复位并内固定骨折部位，术后随访1年，治疗效果均较满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 15例眼眶骨折患者中男11例，女4例；年龄25～52（35.2±1.3）岁。眶外侧壁骨折（图1）10例，其中位置较高，位于眉弓外缘7例，位置较低3例；眶下壁骨折（图2）2例；眶内侧壁骨折（图3）3例。合并颧骨颧弓骨折10例，合并上颌骨骨折2例，单纯眼眶骨折3例；伴有眼球内陷3例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 术前行螺旋CT检查，合并有颧骨颧弓骨折的患者加拍颧弓切线位片，合并有上颌骨骨折的患者加拍口腔全景片。CT检查主要明确骨折部位、范围和眼球是否内陷，眶内容物是否疝出情况，作为手术设计的依据。眼眶骨折除进行视力、眼球突度、眼球运动度检查外，还要进一步检查角膜、前房、虹膜睫状体、瞳孔反射、晶状体以及眼底，如有相应结构的损伤，视情况优先处理，并根据眼科医师建议择期手术[5]。除专科术前检查外，还需完善术前常规心电图、血常规、生化常规等全身检查。

图1 眶外侧壁骨折CT检查所见

图2 眶下壁骨折CT检查所见

图3 眶内侧壁骨折CT检查所见

1.2.2 手术时机 手术时机选择受伤部位水肿消退，眼球眶内容物水肿消退后，约为受伤后1～2周时进行。手术前请眼科医师再次检查眼球及眼底视神经等水肿消退情况。

1.2.3 手术方法 采用局部面部及口腔内小切口行切开复位并行内固定方法治疗，具体骨折部位配用不同部位手术切口，手术与眼科联合同时进行。根据手术需要切口设计位于下眼睑睑缘下2mm，外侧眉弓以及内眦旁。10例眶外侧壁骨折中，有7例采用眉弓或眉弓皮肤原有受伤创口为切口（图4），3例采用眶下壁下睑下切口，经适当延长切口后，同时暴露出眶外侧壁骨折线。2例合并有上颌骨骨折，采用联合口腔前庭沟黏膜切口，将上颌骨骨折复位并固定；10例合并有颧骨颧弓骨折，采用联合颞部发际内小切口，将颧骨颧弓复位并固定。睑缘下切口切开眼轮匝肌后避免切开眶隔，防止眶脂肪疝出。眶下缘骨折将骨折复位，恢复眶下缘骨壁的连续性，使嵌顿的眼球下直肌和眶脂肪复位，恢复眶腔容积和眼球活动，改善眼球内陷和复视[1]。内眦旁切口注意防止损伤内眦韧带，对有内眦韧带移位者使骨折片复位后重新复位附着。手术过程中发现有3例合并有鼻泪管损伤，请眼科医师同时行泪道鼻腔黏膜吻合术重建鼻泪管（图5）。手术最后达到恢复眼眶容积，矫正眼球内陷，恢复眼球正常活动度的目的。

1.2.4 术后效果评价 复查眼眶CT检查骨折对位对线情况，检查患者双侧面部外形，检查患者双眼运动是否正常以及双眼突度情况评价术后效果。

2 结果

本组15例患者术后眼眶骨折均得以恢复，术后复查眼眶CT（图6）显示术后骨折对位对线良好，双眼眼眶外形基本对称。面部基本对称，双眼运动均正常，双眼球突度正常。3例伴有眼球内陷及复视均得以纠正。术后所有下睑下切口患者均未出现严重的睑外翻或睑内翻情况，仅有2例出现轻度睑外翻。10例合并有颧骨颧弓骨折及2例合并上颌骨骨折的患者均在同期手术中复位并行内固定，外形及功能均恢复良好。本组手术均采用局部小切口联合口腔内切口等手术入路，手术后患者面部瘢痕不明显。手术与眼科合作同时进行，避免了二次手术带来的损伤。

3 讨论

眼眶骨折的治疗需要从功能和美观两个方面考虑，根据临床检查和CT影像学诊断综合考虑是即刻治疗还是等待观察。早期治疗可以获得较好的美学效果，晚期治疗尤其是超过6周以上，手术难度会加大，软组织瘢痕的收缩使得手术效果往往欠佳[6]。本组患者手术切口采用面部局部小切口，切口位于下睑缘、外眉弓、颞部发际内。切口比较隐蔽，术后瘢痕不明显，照顾到患者的美观要求。此外，局部小切口离骨折线较近，可直接暴露骨折线，在直视下行骨折复位及固定，避免盲目操作引发严重并发症。相比传统头皮冠状切口，此术式具有创伤小、并发症少、切口隐蔽、术后美观等优点。面部小切口联合口腔内切口手术可同时治疗合并有上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折。

本组患者均行早期手术治疗。15例患者均先排除颅脑损伤及严重胸腹部脏器损伤。单纯眼眶骨折早期手术的优点在于及早恢复骨折区嵌入的软组织，包括嵌顿的眼外肌，复视消除率较高，视功能恢复较好，且手术操作中局部组织未粘连及瘢痕化，术中局部损伤小，出血较少，不易导致球后血肿压迫视神经[7]。伤后1～2周手术，术中骨折复位准确，术后眼眶外形恢复良好。对有开放性损伤患者均行清创及骨折复位，对于术前明确有眼球损伤、复视、眼球内陷及眼球运动障碍、眼眶骨折、术中涉及眼科并发症者请眼科医师同时手术矫正。由于眼眶骨折整复手术难度大、风险高，术后并发症亦多，如复视、睑内翻或睑外翻、球结膜水肿或结膜下出血等。根据本院条件及手术经验15例患者均为较简单的眼眶骨折病例，术前与眼科医生共同会诊，讨论术中、术后有可能会出现的并发症，并制定相关的应对措施，与患者及家属充分沟通，取得理解及支持。

图4 眉弓上原有创口入路

图5 眶内侧壁骨折伴鼻泪管损伤术后

图6 眶下壁颧骨骨折术后CT检查所见

15例眼眶骨折整复手术通过口腔科与眼科医师密切合作，复视、眼球内陷及眼球运动障碍均恢复良好，无严重眼科并发症发生。对于眼眶复杂骨折患者，如有条件可采用数字外科技术重建眼眶或者应用手术导航系统对眼眶实行复位，可有效避免严重并发症的发生。

[1]邱蔚六.口腔颌面外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:214,216.

[2]Chen C T,Chen YR.Update on orbitalreconstruction[J].Curr Opin OtolaryngolHead Neck Surg,2010,18(4):311-316.

[3]Kelley P,Crawford M,Higuear S,et al.Two hundred ninty-four consecutive facial fractures in an urban trauma center:lessons learned[J].Plast Reconstr Surg,2005,116(3):42e-49e.

[4]范先群.重视眼眶骨折整复手术的并发症及其处理[J].中华口腔医学杂志,2011,46(8):463.

[5]张益.我国眼眶骨折的诊治现状和临床关注点[J].中华口腔医学杂志, 2011,46(8):450.

[6]李祖兵.口腔颌面创伤外科学[M].北京:人民卫生出版社,2011:374-375.

[7]张冬梅,吕贵娟,梁淑仙.单纯性眼眶骨折早期行整复手术的临床体会[J].山西医药杂志,2013,42(5):562.

2014-04-16）

（本文编辑：李媚）

324300 开化县人民医院口腔科

刘新龙，E-mail：lxl_82@sina.com