耳鸣患者发生焦虑和抑郁的危险因素分析

姚洁 徐亚萍

耳鸣患者发生焦虑和抑郁的危险因素分析

姚洁 徐亚萍

目的 调查耳鸣患者睡眠特征，分析其发生焦虑和抑郁的危险因素。方法 采集260例耳鸣患者病史，采用匹兹堡睡眠质量指数量表、焦虑自评量表及抑郁自评量表问卷调查，并分为4组进行统计分析。结果 患者中睡眠障碍占48.5%，焦虑患者占14.6%，抑郁患者占16.2%，其中51.6%的患者有日间功能障碍，仅5.0%患者使用安眠药物治疗；影响焦虑障碍发病因素:性别、病程、响度、睡眠；影响抑郁障碍发病因素：病程、响度、睡眠。焦虑合并抑郁组的睡眠障碍评分[（12.12±4.39）分]要高于仅焦虑组评分[（8.92±3.34）分]、仅抑郁组评分[（8.69±4.01）分]和无焦虑抑郁组评分[（6.14±3.95）分]，4组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。结论 睡眠障碍，焦虑和抑郁在耳鸣患者有较高发生率，女性、急性病程、高响度、睡眠障碍是焦虑发病的危险因素；慢性病程、高响度、睡眠障碍是抑郁发病的危险因素。

耳鸣 睡眠障碍 焦虑 抑郁

耳鸣是指患者耳内或颅内有声音的主观感觉，但外界并无相应的声源或电刺激存在[1]。全世界有10%～30%的人群受到耳鸣困扰，造成严重心烦者占0.28%～0.4%，严重影响正常生活能力者占0.4%～0.5%[2]。焦虑、抑郁或其他精神躯体障碍（如睡眠障碍）会使耳鸣加重和顽固存在，由于耳鸣作为患者的主观症状和感觉，在治疗上非常困难，疗效不确定，已经成为临床迫切需要解决的难题之一。笔者通过分析耳鸣患者发生焦虑、抑郁的相关影响因素及其与睡眠障碍的相关性，探讨耳鸣患者的精神心理特点及睡眠特征，寻找更好的治疗手段，提高疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2013年6月至2014年5月在浙江大学附属第一医院耳鼻咽喉科门诊就诊的耳鸣患者260例，男117例（45.0%），女143例（55.0%）；年龄12～79（44.97±13.75）岁；发病时间3d～28年。纳入标准：（1）耳鸣为第一主诉；（2）近2周内耳鸣持续发作；（3）影像学检查颞骨CT扫描或头颅MRI检查未见异常。排除标准：（1）间歇性发作耳鸣患者；（2）严重的心脑血管疾病者；（3）患者耳部所听到的类似耳鸣的体声，如血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的咔嗒声、咽鼓管异常开放时的呼吸声、外耳道耵聍活动或中耳分泌物流动产生的声音等。

1.2 方法 由同一位研究人员采集病史，统一问卷调查并记录。具体方法如下：（1）一般情况评估：采用耳鸣一般情况问卷表，对患者的性别、年龄、病程、耳鸣侧别、起病情况、全身疾病、伴随情况等进行调查；病程分为急性组（≤3个月），亚急性组（3～12个月），慢性组（＞12个月）。（2）耳鸣主观响度分级：低响度：耳鸣响度轻微，中响度：中等响度，高响度：耳鸣声音极大；耳鸣主音调频率匹配采用双音法，＜4 000Hz为低中频耳鸣，4 000～8 000Hz为高频耳鸣[3]。（3）睡眠情况评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]量表，参与计分的条目总共有18个，分为7项，每项得分0（没有困难）～3（非常困难）分，当每项评分≥2分时，可认为患者存在该项睡眠障碍；总分0～21分，PSQI得分≥7分为睡眠异常。（4）焦虑评估：采用Zung焦虑自评量表中文版（self-rating anxiety scale，SAS）[5]，每项采用0～4级评分，将20项得分相加后结果×1.25后取整即为SAS得分，SAS标准分≥50分为有焦虑症状。（5）抑郁评估：采用Zung抑郁自评量标中文版（selfrating depression scale，SDS）[5]，每项采用0～4级评分，将20项得分相加后结果×1.25后取整即为SDS得分，SDS标准分≥50分为有抑郁症状。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析。

2 结果

2.1 睡眠情况分析 260例患者中，睡眠障碍患者126例（48.5%），平均PSQI评分（7.02±4.39）分，各项成分评分详见表1。其中主观的睡眠质量评分≥2分126例（48.5%），入睡时间评分≥2分100例（38.4%），睡眠时间评分≥2分89例（25.6%），睡眠效率评分≥2分49例（18.8%），睡眠紊乱评分≥2分25例（9.7%），使用安眠药物评分≥2分13例（5.0%），日间功能障碍评分≥2分134例（51.6%）。其中安眠药物使用比率最少，日间功能障碍比率最高。

2.2 焦虑、抑郁影响因素的多因素分析 耳鸣患者中，焦虑患者38例（14.6%），抑郁患者42例（16.2%）。将患者性别、年龄、发病侧别、响度、音调、病程、睡眠情况等7项因素进行统计学分析，焦虑组和非焦虑组间不同性别、病程、响度、音调、睡眠情况比较差异均有统计学意义，而年龄、侧别比较差异均无统计学意义。抑郁组和非抑郁组间不同病程、响度、睡眠情况比较差异均有统计学意义，而性别、年龄、侧别、音调比较差异均无统计学意义，详见表2～4。对所有P＜0.20的影响因素代入logistic回归分析显示，耳鸣患者中，性别、病程、响度、睡眠情况为耳鸣合并焦虑状态发生的主要影响因素，年龄、侧别、耳鸣音调、听力情况与焦虑发病无明显相关性（均P＞0.05），详见表5；病程、响度、睡眠情况为耳鸣合并抑郁状态发生的主要影响因素，性别、年龄、侧别、耳鸣音调、听力情况与抑郁发病无明显相关性（均P＞0.05），详见表6。

表1 PSQI各项成分评分[例（%）]

表2 耳鸣患者一般情况与焦虑、抑郁发病单因素分析（例）

2.3 焦虑、抑郁对耳鸣患者睡眠影响比较 根据焦虑评分≥50分、抑郁评分≥50分，把耳鸣患者分为焦虑组12例（4.6%）、仅抑郁组16例（6.2%）、焦虑并抑郁组26例（10.0%）和无焦虑抑郁组206例（79.2%），PSQI评分分别为（8.92±3.34）分、（8.69±4.01）分、（12.12±4.39）分、（6.14±3.95）分，4组间比较差异有统计学意义（F=19.292，P=0.000），但仅焦虑组与无焦虑组、仅抑郁组与无抑郁组的PSQI评分差异均有统计学意义（P=0.020、0.015），与焦虑合并抑郁组间差异有统计学意义（P=0.022、0.017），无焦虑抑郁组PSQI评分与焦虑并抑郁组间差异有统计学意义（P=0.000），仅焦虑组和仅抑郁组的PSQI评分差异无统计学意义（P=0.881）。焦虑合并抑郁组PSQI评分最高，说明该组患者睡眠障碍最严重，伴有焦虑或抑郁的耳鸣患者的睡眠障碍较无焦虑、抑郁的耳鸣患者严重。

表3 耳鸣患者听力学特征与焦虑、抑郁发病单因素分析（例）

表4 耳鸣睡眠情况与焦虑、抑郁发病单因素分析（例）

表5 焦虑症状与临床表现的logistic回归分析

表6 抑郁症状与临床表现的logistic回归分析

3 讨论

耳鸣的产生受多种因素影响，外耳、中耳、耳蜗、听神经、脑干及听觉中枢等听觉传导通路的任何部位发生病变均导致耳鸣的发生[6]，耳鸣的主要临床表现在听觉系统上，除此之外，患者常伴有许多听觉系统以外的症状，如精神心理症状（焦虑、抑郁、睡眠异常等）。随着生物-心理-社会医学模式的提出，耳鸣是一种身心疾病这一观点得到广泛认同。焦虑、抑郁或其他精神躯体障碍（如睡眠障碍）是严重耳鸣的常见心理问题。Jastreboff提出了耳鸣的神经生理学模型[7]，指出边缘系统和自主神经系统的持续兴奋导致了耳鸣相关的精神症状。

本研究发现耳鸣患者有较高的睡眠障碍发病率。睡眠障碍的患者占48.5%，平均评分（7.02±4.39）分，明显高于以往在42 688例老年人群中，有睡眠障碍占14.19%的调查结果[8]。PSQI量表的7个项目中，38.4%的患者存在入睡困难，25.6%的患者睡眠时间异常，耳鸣噪声影响患者入睡，或影响患者夜间醒来后再次入睡，造成早醒，睡眠时间缩短，睡眠浅，大脑得不到休息；从而出现白天注意力难集中，易激惹、易怒，健忘等，影响患者工作生活质量，长期如此可能引起不同程度的精神心理问题（如焦虑、抑郁）。因此PSQI量表中最为突出的是日间功能障碍，总计51.6%的耳鸣患者报告了各种程度的日间功能障碍，包括白天嗜睡、做事精力不足和情绪异常3部分。PSQI量表的另一个突出问题是安眠药的使用，尽管睡眠障碍在耳鸣患者中有很高的发病率，但是他们很少使用安眠药物（5.0%）。其中主要的原因可能是患者对慢性的睡眠障碍表现，诸如白天犯困、疲乏、不良的情绪和认知等不够重视[9]。此外，大多数患者担心长期使用安眠药物会导致耐受和依赖。因此，提示我们关注耳鸣患者的睡眠状况，积极干预和改善睡眠障碍，从而为耳鸣的治疗提供帮助。

本研究发现女性患者焦虑发病率高于男性，这与既往的情绪研究结果相类似[10-11]，提示耳鸣充当了一种负性情绪刺激，不同性别患者在面临耳鸣发作时会出现不同程度的负性体验，与男性相比，女性本身存在相对更情绪化、更敏感，对个人问题感受更深的倾向，因而在受到与男性相类似的刺激时，更容易感受到负性情绪的困扰[12]，这可能与激素水平、脑结构及认知加工模式的性别差异有关[13]。

本研究中还发现，急性期患者比慢性患者更容易表现为焦虑，推测原因如下：（1）部分慢性患者因为长期药物、心理治疗，症状可能部分改善；慢性患者相对急性期患者，对耳鸣的音调、响度已经逐渐习惯适应，可以耐受；（2）突发的非正常听觉体验及“耳鸣危害论”致使患者在耳鸣急性期产生不同程度的焦虑，担心不能治愈；而慢性患者通过长期反复的求医接触到更多关于耳鸣的正面的、积极地信息，对疾病进一步了解或对耳鸣声音适应的方式使负性情绪逐渐获得舒缓，因此焦虑情绪得到缓解。因此通过心理治疗和疏导，改善精神状态，可以成为耳鸣治疗的有效手段之一，而早期（急性、亚急性期）冲击治疗更可能提高治疗疗效。相反，结果显示慢性期的耳鸣患者比急性期患者更容易发生抑郁。Jastreboff[7]的耳鸣神经生理学模型理论认为，耳鸣信号在激活了边缘系统后，一方面加强了其对耳鸣信号的感知和关注，另一方面也使其产生不良情绪。这种令人厌烦的信号在中枢被记忆并存储，久之，耳鸣与不良情绪间形成条件反射并在中枢不断强化，最终形成恶性循环。该中枢机制可以很好得解释为什么在临床上很多慢性耳鸣患者常常伴有失眠、恐慌、抑郁等消极情绪和行为反应。

耳鸣高响度组焦虑、抑郁发病率高于中低响度组，这说明了耳鸣本身存在一定的病理基础，并且耳鸣噪声嘈杂烦人，在一定程度上影响了患者的生活质量，从而增加了患者的负性情绪。这也提醒我们，在对耳鸣患者进行心理疏通的同时，对于耳鸣响度较大的患者应同时进行辅助治疗，如掩蔽治疗或者药物治疗等来降低耳鸣响度，从而改善患者对于耳鸣声音的不适感，提高对耳鸣的耐受程度，减少耳鸣声音对患者睡眠的影响，进而缓解焦虑、抑郁情绪。

本研究显示睡眠障碍是焦虑、抑郁症状的危险因素，焦虑、抑郁症患者的睡眠障碍评分要显著高于无焦虑、抑郁症状的耳鸣患者，且焦虑同时伴有抑郁的耳鸣患者睡眠障碍评分要显著高于仅焦虑或仅抑郁的患者。入睡困难、睡眠浅等自主神经反馈可以影响边缘系统和大脑皮层的活动，间接地影响患者的心理感受。由于这种自主神经活动引起的心理感受通常是不愉快的,它又可以进一步强化耳鸣引起的不良心理感受。睡眠、焦虑和抑郁3种因素与耳鸣之间相互影响、相互促进，形成恶性循环。所以改善睡眠是治疗耳鸣的一个重要环节。

综上所述，耳鸣患者中焦虑、抑郁、睡眠障碍有较高的发病率，女性、急性病程、高响度、睡眠障碍是焦虑发病危险因素；慢性病程、高响度、睡眠障碍是抑郁发病的危险因素。在我们的临床实践中要非常关注耳鸣患者是否存在精神心理障碍和睡眠异常，并且针对精神心理症状和睡眠情况予以适当的改善睡眠措施、精神类药物治疗和周到的安慰及心理干预，才能更好地缓解耳鸣患者的症状、提高疗效和改善预后。

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Risk factors of anxiety and depression in patients with tinnitus

YAO Jie,XU Yaping.
Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310058,China

Objective To investigation the risk factors of anxiety and depression in patients with tinnitus. Methods A total of 260 patients complaining of tinnitus were recruited.The tinnitus general questionnaire,Pittsburgh sleep quality index (PSQI)and Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-Rating Depression Scale(SDS)were surveyed in patients. Results The incidence of sleep disorder,anxiety and depression in patients with tinnitus was 48.5%,14.6%and 16.2%,respectively.There were 51.6%patients with daytime dysfunction,in which only 5.0%patients took sleeping pills.PSQIs in anxiety with depression patients were higher than those in patients with anxiety or depression alone,and in patients without anxiety and depression(P＜0.05). Conclusion The prevalence of anxiety and depression especially sleep disorder is high in tinnitus patients.The risk factors of anxiety in tinnitus patients include female sex,acute courses of disease,high loudness tinnitus and sleep disorders.The risk factors of depression in tinnitus patients are chronic courses of disease,high loudness tinnitus and sleep disturbance.

Tinnitus Sleep disorders Anxiety Depression

2014-08-08）

（本文编辑：严玮雯）

310058 杭州，浙江大学医学院（姚洁为在职研究生，现在在浙江省新华医院工作）；浙江大学医学院附属第一医院耳鼻喉科（徐亚萍）

徐亚萍，E-mail：1458945390@qq.com