颧骨增大术的进展

尹　琳　归　来

尹 琳 综述，归 来 审校

颧骨位于面中外侧最突出位置，是面部轮廓的重要组成部分，对面貌美学影响很大。临床上一般认为颧部突起主要由颧骨构成，还应包括上颌骨颧突和颞骨的颧突[1]。颧骨低平的整复目标在于重塑一个接近健侧或高度正常的颧骨。为了增大颧骨体积，不但要重塑颧骨外形曲线，而且要增加颧骨前、外侧高度。根据以上要求，颧骨增大术主要可分为三大类：贴附移植颧骨增高术，颧骨截骨扩展术和牵引成骨术。

1颧骨表面贴附移植颧骨增高术

这是最早出现的增大颧骨的方法，主要是将移植材料置入颧骨颧弓表面来垫高颧骨。根据移植材料不同可以分为自体组织、异体组织和生物人工材料贴附移植。

1.1自体组织贴附移植颧骨增高术：早在1949年Straith 等就用肋软骨移植充填来纠正颧骨过小[2]。20世纪70年代末以前，多数学者都用肋软骨移植来治疗颧骨低平。1982年Tessier 首次提出应用颅骨外板来增加颧、面骨的突度[3]。1987年Coleman[4]将纯化的脂肪颗粒小剂量多层次注射到面部，来增大面部结构的体积，包括颧骨区。Siemian等（1988）[5]对一例病人在耳软骨表面覆盖颞肌筋膜形成的复合组织来增加颧骨的高度。Park等[6]（2008）还提出可用下颌骨外板来充填面中部。自体组织移植无排斥反应和传播疾病的风险，但可造成供区畸形，易被吸收，且吸收率无法估计，术后效果不确切。

1.2 同种异体或异种组织贴附移植颧骨增高术：由于有传染疾病、产生免疫排斥反应等弊病应用较少。

1.3生物人工材料贴附移植颧骨增高术：目前应用比较普遍的材料主要有以下四种：硅胶、高密度多孔聚乙烯、膨体聚四氟乙烯和羟基磷灰石。

1.3.1硅胶是在头面部最早使用并应用最广泛的假体材料。1975年Hinderer[7]首次报道了用硅胶来增高颧骨，他还提出用两条标志线来确定假体放置位置：一条为眼外眦至口角连线，一条为鼻翼底到耳屏连线，假体应放置在两线交汇的外上区域。硅胶的化学惰性好，取出方便，表面无多孔结构能抗感染；但缺点是：形成纤维包囊，易变形，造成假体下方骨质吸收。Matarasso等[8]认为骨质吸收可能跟肌肉运动引起假体的活动有关。植入体撞击骨面, 产生植入体- 骨界面的应力集中, 导致骨皮质吸收。一些学者认为用钛钉或不可吸收线固定假体，或者把假体置于骨膜下方可减少骨质吸收问题[9]。尽管如此，纤维包囊的形成和骨质吸收似乎不可避免。Binder等[10]提出将硅胶充填于颧部和或颧下部，除可治疗颧部不对称、颧骨低平等一些畸形外，还可达到使面部年轻化的目的。

1.3.2 膨体聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)质地柔软，其弹性和硬度与软组织相似，易塑形，不被吸收，理化性质稳定，耐高低温(-200℃～250℃)。自从Soyer[11]1972年首次将ePTFE作为血管移植材料应用在临床上，至今ePTFE已被安全地使用了30余年。ePTFE内部聚四氟乙烯纤维多方向立体交织在一起，在膨化过程中形成超微多孔结构，孔隙率约85‰，孔径大小从5～30μm不等，可允许组织长入，取出较容易。但是ePTFE也存在感染、外露、移位、硬化、收缩变形等缺点[12]。

1.3.3 高密度多孔聚乙烯（high-density porous polyethylene，商品名Medpor)从20世纪90年代开始，被广泛用于临床。其化学惰性好，组织反应小，极少发生异物反应，孔径大小为100～300μm,允许足够的纤维组织长入，所以不形成明显的纤维包囊。目前已能被预制成不同区域所需要的形状（如下颌骨区、颧骨区等）。而且易于切割，有一定的弹性[13]。由于以上特性和优点，Medpor成为目前充填面部的较为理想的假体。Yaremchuk（2003）[14]对面部移植的370块Medpor进行了11年的随访，无假体外露和移位，无明显的外纤维包囊形成，无生物相容性的问题出现。仅有3‰因感染取出假体，8‰因外形不满意取出假体或再次修整。Cenzi等（2005）[15]报道的总的并发症发生率约为6.31‰。

1.3.4 羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)。HA有良好的生物相容性和生物活性，并有骨传导作用。HA能与骨形成化学键性结合，新骨和HA在界面上直接接触，之间无纤维组织存在。Moreira等（2003）[16]总结了在颅面部移植多孔HA颗粒20年的经验，报告并发症发生率为5.6‰（其中59‰为形态不规则， 32‰为外露和感染, 9‰为血清肿)。由于HA颗粒存在一定的吸收率，所以他推荐应当矫枉过正约15‰。O'Hara等[17]将孔径大小约200μm的珊瑚羟基磷灰石颗粒和病人的血液混合后，注射到颧骨区来增加颧骨体积，术后效果良好。

尽管人工材料移植来增高颧骨是一类操作简单、方便安全的方法，但美国整形重建外科协会曾对颧骨植入人工材料进行了调查，发现存在诸多问题：35‰有假体移位，25‰双侧不对称，15‰的感染，15‰的外露，3‰出现感觉减退，和高达5‰的运动神经功能障碍，近30‰的病人对植入物的大小、形状等不满意[18]。

理想的面部植入体应该具备下列特征：具有符合解剖要求的形态；容易植入，其外形不易被扪及；假体边缘与植入部骨表面贴合好，无明显台阶感；术中易塑形；生物相容性好，不易感染，排异反应低,化学惰性好，无致癌性；容易从体内取出[19]。目前尚无任何一种材料能满足上述条件。随着生物科学技术的发展，我们期待能有一种完美的生物人工材料出现。

2颧骨截骨扩展术（zygomatic osteotomy）

在颧骨表面贴附移植材料，仅是简单地叠加材料，难以重塑出颧骨的特殊突度曲线[1]。加上移植材料存在吸收、移位、不对称等问题，促使了另一种方法的出现--颧骨截骨扩展术。

2.1 1967年，Tessier[20]首次提出运用颅面骨截骨来增大面部轮廓。1990年Tessier还提出一种颧骨截骨扩展的思路[21]：将颧骨外板劈开，以眶下缘为轴向上、前方扩展，外板下方植入颅骨外板后用钛板固定。Salyer(1994)[22]提出了和Tessier的方法类似的颧骨内外板劈开截骨术：将整个颧骨分为内、外两层骨板，内层骨板不动，外层骨板向前外侧推进后以钛板固定，在颧骨内、外骨板之间植骨。

2.2 1988年Powell[23]首次提出了一种专针对颧骨增大的术式--颧弓截骨术（zygomatic arch osteotomy，ZAO）：沿眶外侧缘截断颧骨，造成颧颞缝处青枝骨折后，将颧弓向外侧扩展，扩展后的骨间隙植入材料。ZAO不足之处在于：颧骨体的前方突度增加不够。为解决这个问题，一些学者提出将颧骨的截骨线向中线方向靠近。这样，Mommaerts（1995）[24] 改进了ZAO，创立了“三明治”颧骨截骨法（The“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO法和ZAO法相比较，前者颧骨左右宽度增加量稍大于后者，扩展增加的高度前者近乎后者的两倍 [25]。ZSO的截骨线由一条垂直截骨线和一条斜形截骨线构成：垂直截骨线通过了上颌窦的前壁和后壁，向上延伸到眶下缘约4mm；斜形截骨线从颧骨体和颧弓连接处向内侧走行，直至和垂直截骨线连接。向外侧扩展颧骨，在颧颞缝处造成青枝骨折后，将羟基磷灰石块嵌入扩展空隙中。ZSO的主要并发症为：眶下区暂时性的感觉减退，上颌窦炎症，颧弓、眶下缘的意外骨折等。适应证为：颧骨的发育不良或低平畸形的病人、轻到中度的颧骨发育不良的唇腭裂和Treacher Collins综合征的病人，不适合仅有鼻旁和面中部扁平的患者。ZSO未改变颧骨天然的外形曲线，之后的众多学者都沿袭了这种方法，或在此基础上进行了改进。Layoun等（2003）[26]在ZSO基础上提出：①为避开眶底和眼球，垂直截骨线位于眶下神经外侧10mm，眶下缘下方10mm；②在扩展间隙中植入可吸收材料(珊瑚或自体髂骨)，扩展间隙至少在5mm以上；③用小夹板进行坚强内固定，以防止骨吸收、稳定移植物和截骨骨段；④为了克服在扩展的时候受到的回弹力导致的骨质吸收，移植骨块的宽度轻微的矫枉过正一些（大1～2mm）。

颧骨截骨扩展术未改变颧骨天然的外形曲线，重塑的颧骨比较复合生理构造，能同时增大颧骨体突度和颧弓宽度，虽然手术操作上较贴附移植增高颧骨复杂，但移植材料感染、外露、移位、排斥反应的风险大大减少。

3牵引成骨术（Distraction osteogenesis，DO）

DO是通过对切开后仍保留骨膜及软组织附着和血供的骨段施加特定的牵张力，以延长或扩宽骨骼、矫治骨骼畸形或修补骨缺损的外科技术。1992年McCarthy等[27]率先将DO技术成功应用于人下颌骨的牵拉延长。由于颅颌面畸形患者的颧骨发育不良通常只影响外观，较少导致功能障碍，因此少有患者能接受治疗周期较长的DO技术。适应证仅对于严重的颧骨发育不良畸形，或同时伴有上、下颌骨畸形的病人。McCarthy等[28]报道过1例植骨与DO联合应用治疗严重的Treacher Collins综合征的病例，用颅骨外板重建眶颧骨后，再牵引延长重建后的颧骨，取得了较好的疗效。国内尚未见临床应用的报道。国内王恩群等[29]以羊头为模型设计了一种新型的颧骨三维牵引器。可对整块颧骨进行缝牵引，牵引方向可以三维改变调整。

4总结

低颧骨的治疗方法包括：贴附移植颧骨增高术、颧骨截骨扩展术、颧骨牵引成骨术等，术者应该对每种手术方法的利弊和病人具体的情况认真评估，采用最合适的方法。综上所述，低颧骨的治疗可能会在以下几方面继续发展：移植材料生物相容性和力学性能的改进；移植材料精确个性化成型；组织工程化材料移植；内窥镜技术的应用，牵引器器械的改进，使颧骨增大手术微创化；通过计算机建模，进行手术模拟，准确预测手术效果[30]。

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[收稿日期]2008-08-21[修回日期]2008-12-07

编辑/张惠娟