改良双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位疗效分析

何芳明 傅英华 田艳冰 方贺 顾海峰

改良双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位疗效分析

何芳明 傅英华 田艳冰 方贺 顾海峰

肩锁关节脱位是一种常见的损伤，多由高能量直接暴力所导致，其中的TossyⅢ型肩锁关节脱位的治疗方法目前比较一致的观点是手术治疗[1]。磐安县人民医院2010年5月至2013年5月用改良双Endobutton技术治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位30例，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组TossyⅢ型肩锁关节脱位患者共30例，其中男20例，女10例；年龄18～56（40.5±5.3）岁；左肩锁关节脱位12例，右肩锁关节脱位18例；受伤原因：车祸伤11例，跌伤13例，打击伤6例；根据Tossy分类法[2]均为TossyⅢ型（图1）。

1.2 手术方法 手术均采用颈丛神经阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高10°～15°，头偏向健侧；将肩锁关节手法复位，复位后将克氏针自肩峰向锁骨远端临时固定保持复位；在锁骨远端的内侧3cm处，切一长约2cm的纵向切口，逐层分离至锁骨；于喙突处切一长约2cm纵向切口，逐层分离至喙突（图2）；前交叉定位器（美国Smith&Nephew公司）角度调至65°，尖端置于锁骨上方切口处，手柄端置于喙突基底部；用直径为2.0mm克氏针沿定位器从锁骨上方向喙突钻孔，钻孔时用骨膜剥离器在喙突下方保护以免钻入过深而损伤血管神经；C臂X线机透视进针点位置满意后，用直径为4.5mm空心钻头沿克氏针扩大隧道；用测深器测量隧道长度，选择合适长度的Endobutton（带袢钢板，美国Smith& Nephew公司），第1根5号Ethibond缝线（美国强生医疗器械公司）穿过Endobutton的第1孔和第4孔，第2根5号Ethibond缝线穿过袢环，用钢丝沿预先制备的隧道由锁骨端向喙突端穿出，以此为引线，将2根5号Ethibond缝线自喙突向锁骨穿出，拉紧第2根Ethibond缝线，将Endobutton的袢自锁骨表面引出；用另一Endobutton剪去袢环塞于第1个Endobutton袢环内，第1根5号Ethibond缝线的两端分别穿过另一Endobutton钢板的第1孔和第4孔，予以打结固定；去除用来临时固定肩锁关节的克氏针，活动肩关节，肩锁关节稳定，缝合切口。

图1 术前X线片提示右肩锁关节脱位

图2 手术切口示意图

1.3 术后处理 术后患肢颈腕吊带悬吊2周，患者术后第2天开始做肩关节被动前屈和后伸活动，2周后开始借助器械主动活动，并逐渐开始恢复伤前的活动水平。

2 结果

术后肩锁关节的复位情况采用Karlsson标准[3]评定。A级：肩锁关节复位良好，不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位，或半脱位间隙＜5mm；B级：肩锁关节复位满意，患者诉微痛，功能受限，肌力中度，肩关节活动范围在90°～180°，X线片显示肩锁关节间隙在5～10mm；C级：肩锁关节复位差，疼痛，并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节在任何方向活动度均＜90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。本组患者术后肩锁关节复位A级28例，B级2例。肩关节的功能采用Constant评分[4]，从术前的18.2～52.5（平均29.5）分提高至术后的82.4～99.8（平均93.8）分。X线片示肩锁关节位置满意（图3）。所有患者均未发生血管神经损伤及锁骨远端骨折。随访3个月～2年，平均（10.2±3.5）个月，肩关节外形正常，无突出隆起，浮动感消失，无肩锁关节的再脱位发生。

图3 术后X线片提示右肩锁关节脱位已复位

3 讨论

肩锁关节的稳定靠下列装置维持：（1）关节囊及其增厚部分形成的肩锁韧带；（2）三角肌及斜方肌的腱性附着部分；（3）喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带[5]。TossyⅢ型肩锁关节脱位喙锁韧带完全断裂，而喙锁韧带是维持肩胛骨与锁骨间的恒定关系,保持肩锁关节在上下方向稳定的重要结构。因此,修复喙锁韧带对治疗肩锁关节脱位有着重要意义。

目前修复喙锁韧带的方法很多,有采用克氏针、张力带、螺钉以及锁骨钩钢板等。克氏针固定方法简单、经济、创伤小，但固定不牢靠，有断针和再次脱位的可能。锁骨钩钢板牢固度较好，但切口较大，可发生锁骨远端骨折、肩峰撞击等并发症。上述方法都是靠瘢痕愈合来稳定肩锁关节，没有一个是真正意义上修复或重建喙锁韧带，从而恢复肩锁关节的解剖功能。

本组30例患者采用双Endobutton技术重建喙锁韧带，28例肩锁关节完全复位，肩关节功能恢复满意。双Endobutton技术重建喙锁韧带，其袢的强度比正常喙锁韧带的强度要大，正常喙锁韧带的抗张强度约为500N，而Endobutton强度超过1 150N。与其他手术方法相比较，该方法优势在于：（1）切口小，关节功能影响小，手术时间短；（2）用前交叉定位器能够更准确地定位喙锁韧带起止点，同时不暴露喙锁韧带，与传统双Endobutton技术相比不需要作垂直于锁骨的大切口；（3）其固定方式是一种弹性固定而非刚性固定，符合肩锁关节的微动特性，此种固定后肢体重量引起的变形应力沿着2块金属钮扣钢板表面分布，从而允许锁骨的旋转运动，允许患者早期功能锻炼，使肩关节的功能得到了更好的改善；（4）双Endobutton固定后不易松动，因为体积小也不用再取出，避免了二次手术。但Endobutton袢的长度常常由于其规格的限制，可能会出现术后过度复位或脱位不良的情况。C臂X线机透视只要恢复正常的喙锁间隙即可，不要过多复位，这样可以允许锁骨保持正常的旋转。此外，钻孔时要注意锁骨及喙突的隧道不能太靠近前后方皮质，尤其是骨质疏松的患者，否则易导致隧道破裂，钢板滑脱致手术失败，另外在喙突体钻孔操作时有损伤血管神经的可能。Lo等[6]的解剖学研究显示：血管神经束距离喙突的最近距离为（29.3±5.6）mm，所以必须仔细操作；我们的经验是在操作中用骨膜剥离器在喙突下方保护再钻孔。

综上所述，我们认为改良双Endobutton技术治疗肩锁关节脱位，微创、重建了喙锁韧带、恢复了肩锁关节的稳定性，是治疗肩锁关节脱位的理想技术，值得临床推广应用。

4 参考文献

[1] 陈云苏,陈峥嵘,姚振均．锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折[J]．中华创伤杂志,2003,19(5):300-302．

[2] Tossy J D,Mead N C,Sigmond H M．Ac-romioclavicular separations:useful and practi-cal classification for treatment[J]．Clin Orthop,1963,28:111-119．

[3] Karlsson J,Amarson H,Siqurjonsson K．Acromioclavicular dislocation treated by coracoacromial ligament transfer[J]．Arch OrthoTrauma Surg,1986,106(1):8-11．

[4] Constant C R,Murley A H．A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,214:160-164．

[5] 郭世绂．骨科临床解剖学[M]．济南:山东科学技术出版社,2001:467-469．

[6] Lo I K,Burkhart S S,Parten P M．Surgery about the coracoid:neurovascular structures at risk[J]．Arthroscopy,2004,20(6):591-595．

2014-01-24）

（本文编辑：李媚）

322300 磐安县人民医院骨科（何芳明、傅英华、田艳冰、方贺）；浙江省人民医院骨科（顾海峰）

何芳明，E-mail：hfm83@sina.com