创伤严重度CRAMS评分对多发伤患者心脏损伤的评估价值

张荣 刘咏芳 戴慧芳 胡型锑 朱烈烈

创伤严重度CRAMS评分对多发伤患者心脏损伤的评估价值

张荣 刘咏芳 戴慧芳 胡型锑 朱烈烈

目的观察多发伤患者创伤严重度循环、呼吸、腹部、运动及言语（circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS）评分对心脏损伤判定的临床价值。方法选择多发伤患者232例，均在入院时作CRAMS评分，总分≥9分为轻伤，7～8分为重伤，≤6分为极重伤。在入院当时行心电图检查，在入院当时，伤后12h、24h、3d、7d行血清cTnI测定，并在伤后3d行超声心动图和X线胸片检查。根据测得结果结合临床表现作钝性心脏损伤(blunt cardiac injury，BCI)Basil M．RuDusky的分级观察。分析CRAMS评分与BCI Basil M．RuDusky分级的相关性。结果232例患者中CRAMS≥9分（轻伤组）81例（34．91%），7～8分（重伤组）92例（39．66%），≤6分（极重伤组）59例（25．43%），符合BCI分级I～IV级者204例(87．93%）。232例CRAMS评分与Basil M．RuDusky分级具有良好的负相关性（rs＝-0．824，P＜0．05）。结论简便易行的CRAMS评分可在多发伤救治中取代繁琐的Basil M．RuDusky标准分级，对患者进行心脏损伤及其严重程度的评估。CRAMS评分越低的患者，存在钝性心脏损伤或其伤情越重的可能性越大。

多发伤 Crams评分 分级 钝性心脏损伤

近20年来，临床医师对于钝性暴力导致的心脏损伤的认识逐渐提高。从可忽略不计的轻微损伤到极重度各类损伤均可以影响到心脏的各个部位。所以对于心脏损伤范围和因此可能产生的后遗症的评价和分级变得尤为重要。钝性心脏损伤（blunt cardiac injury，BCI）的Basil M.RuDusky[1]分级标准非常有力地指导了临床的处理流程、诊治及其预后随访等，但该分级标准许多指标需要动态监测和观察，在临床工作尤其BCI的急救处理中价值受限。因此，亟待寻找一种与该分级标准密切相关且能在受伤早期快速作出伤情评估的系统应用于临床。诸多院前评分体系中，创伤严重度循环、呼吸、腹部、运动及言语（circulation，respiration，abdomen，motor，speech，CRAMS）评分的内在各项指标与心脏功能相关度较好，且能够迅速获得[2]。本研究旨在验证创伤严重度CRAMS评分与BCI严重度之间的关系，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择本院急救中心2010年3月至2013年9月收治的所有符合条件的创伤患者232例，其中男175例，女57例，年龄14～62（38.5±15.5）岁。入选标准：符合多发伤诊断标准的创伤患者[3]。排除标准：既往有明确的心脏基础疾病病史者。致伤因素：交通事故伤122例，高处坠落伤69例，钝器伤22例，锐器伤19例。脏器损伤数2个146例、3个66例,4个及以上20例。并发创伤性休克21例,多脏器功能障碍或衰竭4例。合并伤情包括：硬膜外、下、颅内血肿142例，蛛网膜下腔出血131例，血气胸108例，肋骨、胸骨骨折82例，肺挫伤95例，四肢骨折164例，锁骨骨折53例，肩胛骨骨折72例，骨盆骨折56例，腹腔空腔脏器损伤、破裂125例，腹腔实质脏器破裂73例。患者均在伤后2～10h来院就诊，保守治疗159例，在来院7d内接受各种类型手术98例。全组伤后7d内无死亡，7d后死亡6例，因不影响本次实验过程，故未予剔除。入选之前每例患者均被详细告知实验过程和目的，并签署知情同意书。

1.2 方法 患者均在入院时作CRAMS评分，总分≥9分为轻伤，7～8分为重伤，≤6分为极重伤。在入院当时行心电图检查，在入院当时，伤后12h、24h、3d、7d行血清cTnI测定，并在伤后3d行超声心动图和X线胸片检查。根据测得结果结合临床表现作 Basil M. RuDusky BCI的分级，0级：疑似，没有确定性意义的临床和实验室阳性指标；Ⅰ级：轻度，无关紧要的临床诊断，没有后遗症；Ⅱ级：中度，显著的临床诊断，没有永久性后遗症；Ⅲ级：重度，危急的临床诊断，可出现迟发或永久后遗症；Ⅳ级：极重度，永久后遗症或死亡。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料以表示，等级资料行Spearman秩相关分析。

2 结果

2.1 CRAMS评分结果 CRAMS≥9分（轻伤组）81例（34.91%），7～8分（重伤组）92例（39.66%），≤6分（极重伤组）59例（25.43%）。

2.2 Basil M.RuDusky分级结果 0级28例（12.07%）；Ⅰ级69例（29.74%）；Ⅱ级78例（33.62%）；Ⅲ级44例（18.97%）；Ⅳ级13例（5.6%）。232例患者中有204例（87.93%）符合Basil M.RuDusky BCI分级Ⅰ～Ⅳ级。

2.3 CRAMS评分与Basil M.RuDusky标准分级的相关性分析 见表1、图1。

表1 CRAMS评分与Basil M.RuDusky标准分级情况（例）

图1 CRAMS评分与Basil M.RuDusky标准分级相关关系图

由表 1、图 1可见，CRAMS评分与 Basil M. RuDusky标准分级呈负相关（rs=-0.824，P＜0.05）。

3 讨论

根据本文232例患者的大样本临床资料，入选患者中涉及脑外伤、胸外伤、骨外伤及腹部外伤相应病种构成比大致均衡（273∶285∶345∶198），均无心脏的直接外伤，但笔者认为，多发伤患者中普遍存在BCI，即使在入选病例并非以胸外伤为主的多发伤患者中亦是如此。这方面国内外目前鲜有报道。这为提高多发伤中BCI的认识积累了资料，也为本研究后续结论奠定了基础。

多发伤引起心脏损害的可能机制目前国内外鲜有报道，现有的研究认为，当心肌因缺血、缺氧导致心肌有损伤时,cTnI可较快的在血液中出现,并持续较长的时间,为7～9d。故当今临床将cTnI作为诊断急性心肌损伤、心肌梗死以及创伤后心肌损伤的标志物,是诊断心肌损伤和心肌梗死的“金标准”。但根据本研究结果及参照国内外其他相关类似研究，我们发现，部分心肌损伤患者血清cTnI有异常改变,但其值未达到诊断心肌梗死的阳性值，Panteghini为此创造了一个术语“minormyocardial injury”来描述这种情况[4]，称为微小心肌坏死、微小心肌损伤,甚至称为“infarelet”，都表示有心肌的损伤。本研究中轻伤及重伤患者,有部分患者血清cTnI异常,但大部分异常只是高于正常,未达到诊断心肌缺血坏死及心肌梗死的阳性界值（＞0.20μg/L）,而心电图检查也没有心电异常改变,表明可能存在心肌损伤,或微小心肌损伤。

Basil M.RuDusky标准分级非常有力地指导了临床上对BCI的处理流程、诊断、治疗及其预后判断等。但是，该分级标准比较繁琐，许多指标需要动态监测和观察，通过该标准获得的BCI分级在临床工作尤其BCI的急救处理中价值有限。因此，寻找一种与该分级标准密切相关的且容易在受伤早期快速获得的伤情评估系统应用于临床将有利于早期获得准确的BCI伤情信息，从而指导BCI的早期处理并获得及时的预后评估，从而提高救治成功率并把握救治过程。

本研究选择的CRAMS评分能够快速评估患者伤情，通过研究，CRAMS评分与Basil M.RuDusky标准分级存在良好的相关性，即对于多发伤患者来说，在一定的多发伤样本中，CRAMS评分越低的患者，则越有可能出现Basil M.RuDusky标准分级越高的情形，提示患者存在BCI或其伤情较重的可能性越大。根据本研究结果，我们可以在临床多发伤救治过程中，用简易的CRAMS评分来取代繁琐的Basil M.RuDusky标准分级对患者心脏损伤的存在及严重程度方面进行评估。

[1] Basil M R,Wilkes-Barre P A．Classification of myocardial contusion and blunt cardiac trauma[J]．J Angiology,2007,58(5):610-613．

[2] Gormican S P．CRAMS scale:field triage of trauma victims[J]．Ann Emerg Med．1982,11(3):132-135．

[3] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组．多发伤病历与诊断:专家共识意见（2013版）[J]．创伤外科杂志，2014,16(2):192-193．

[4] 苏磊．创伤性非穿透性心脏病[J]．中华急诊医学杂志,2006,15(3): 287-288．

[5] Panteghini M．Present issues in the determination of troponins and other markers of cardiac damage[J]．Clin Biochem,2000,33(3): 161-166．

Clinical value of CRAMS scores in evaluation of severity of blunt cardiac injury in multiple trauma patients

ObjectiveTo investigate the clinical value of CRAMS(circulation，respiration，abdomen，motor，speech) scores for evaluation of severity of blunt cardiac injury(BCI)in patients with multiple trauma．MethodsTotal 232 patients with multiple trauma were classified as minor injury (CRAMS≥9),severe injury (CRAMS 7～8)and extremely severe injury (CRAMS≤6)according to the CRAMS scores at admission．ECG examination was performed at admission and serum cTnI levels were measured at admission,12h,24h,3d and 7d after admission．Ultrasonic echocardiography and X-ray examination were performed at d3 after injury．The blunt cardiac injury was graded with RuDusky method and the correlation of CRAMS scores with RuDusky BCI grades was analyzed．ResultsIn 232 patients，81 were classified as minor injury(34．91%),92 as severe injury(39．66%)and 59 as extremely severe injury(25．43%)．The CRAMS scores were negatively correlated with BCI grades(rs=-0．824,P＜0．05)．ConclusionThe CRAMS scores can be used to evaluate the severity of BCI．Patients with lower CRAMS scores are more likely to have BCI or more severe injury．

Multiple injury Crams scores Grades Blunt cardiac injury

2014-08-26）

（本文编辑：马雯娜）

温州市科技计划项目（Y20120206）

325027 温州医科大学附属第二医院急诊科（张荣、朱烈烈），超声科（刘咏芳），血管外科（戴慧芳），心胸外科（胡型锑）

朱烈烈，E-mail：eillie@126.com