甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移特征及其影响因素分析

梁忠 王可敬 赵坚强 赵明

甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移特征及其影响因素分析

梁忠 王可敬 赵坚强 赵明

目的 分析甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid micorcarcinoma，PTMC）中淋巴结转移的临床特征，并对其影响因素进行多因素分析。方法 收集2007年1月至2009年12月488例经术后病理证实为PTMC患者的临床资料以及淋巴结转移情况，分析PTMC临床病理特征、肿瘤位置与淋巴结转移相关性,并采用logistic回归法对淋巴结转移的影响因素进行多因素分析。结果 在488例经术后病理证实为PTMC患者中，132例（27.0%）发生淋巴结转移，均未发现远处转移。II、III、IV、V区淋巴结转移率为11.4%，低于VI区淋巴结转移率16.0%（P＜0.01）。腺外侵犯组淋巴结转移率明显高于无腺外侵犯组（χ2=75.892，P＜0.01）。多因素logistic回归分析结果显示腺体外累犯和肿瘤位置为影响淋巴结转移的独立的影响因素。结论 淋巴结转移是肿瘤分期的重要组成，腺体外累犯和肿瘤位置为影响淋巴结转移的独立的影响因素，淋巴结转移的特征对于PTMC的治疗具有重要的参考价值。

甲状腺微小癌 淋巴结 转移

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid micorcarcinoma,PTMC）是甲状腺癌的一种特殊亚型,其原发肿瘤最大径≤1.0cm,发病较隐蔽。由于高分辨率B超的广泛使用和细针穿刺技术的提高，近年来PTMC的发病率有所上升。随着TNM分期系统不断更新，淋巴结转移的重要性在甲状腺癌治疗中愈发突出。甲状腺癌的预后因素包括患者年龄、性别、肿瘤是否多发或双侧甲状腺发生、腺外侵犯、淋巴结转移和远处转移等因素[1]。颈部淋巴结转移是PTMC主要的转移方式,也是影响PTMC患者预后的重要因素[2-3]。为探索淋巴结转移的特征并筛选出影响淋巴结转移的高危因素，我们对本院收治的488例PTMC患者淋巴结转移特征进行统计，并采用logistic回归法进行多因素分析，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年12月我院收治首次手术的甲状腺患者780例，其中488例（68.2%）经术后病理证实为PTMC。男73例，女415例；年龄17～73（45.1±9.4）岁，≥45岁369例，＜45岁119例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 所有患者术前均行B超及CT检查，术前评估甲状腺肿块位置及数目，中央区（Ⅵ区，中央区淋巴结的含义：包括甲状腺周围淋巴结、气管前及气管旁淋巴结、环甲膜前淋巴结，其外侧界为颈动脉鞘的内侧缘，上界为舌骨，下界为胸骨切迹）及侧颈部（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）淋巴结情况。

1.2.2 颈淋巴结临床评价标准 临床颈淋巴结阴性(cN0)评定标准参照Kowalski等[4]提出的颈淋巴结临床评价标准：（1）临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜2cm，质地柔软；（2）影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径＜1cm，或者最大直径1～2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等；（3）缺乏影像学资料者以触诊为准。任一区域淋巴结阳性即为淋巴强转移。

1.2.3 手术方式 对于单侧cN0PTMC患者采用单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+同侧Ⅵ区淋巴结清扫术，对于双侧cN0PTMC患者采用双侧甲状腺腺叶切除+峡部+双侧Ⅵ区淋巴结清扫术。依据以上条件评估，488例患者中376例行甲状腺腺叶及峡部切除并同侧Ⅵ区淋巴清扫术，112例行全甲状腺切除及一侧或双侧Ⅵ区淋巴清扫术，36例同期行一侧或双侧颈部改良颈淋巴清扫术，清扫范围为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，测得连续型变量采用表示，PTMC不同临床病理特征间的淋巴结转移率的比较采用χ2检验，采用logistic回归法对淋巴结转移的影响因素进行多因素分析。

2 结果

2.1 PTMC淋巴结转移情况 在488例经术后病理证实为PTMC患者中，132例（27.0%）发生淋巴结转移，所有患者均未发现远处转移。根据第7版AJCC TNM分期标准，所有患者中N1a为106例，N1b为26例；77例年龄＞45岁的患者因T4和(或)N1被分为Ⅲ期到Ⅳ期，Ⅳ期共有52例，具有N1分期患者有32例。

2.2 PTMC临床病理特征与淋巴结转移相关性 见表1。

由表1可见，＜45岁患者的淋巴结转移率明显高于≥45岁患者（P＜0.01）。腺体外侵犯者淋巴结转移率明显高于无腺体外侵犯，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 肿瘤位置与区域淋巴结转移单因素分析 见表2。

由表2可见，肿瘤位于甲状腺上极组淋巴结转移率明显低于中极组和下极组，差异具有统计学意义（P＜0.01），其中肿瘤位于中级组淋巴结转移率低于下极组（P＜0.01）。3组中Ⅵ区淋巴结转移率明显高于同组Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区，差异均具有统计学意义（均P＜0.01）。3组中总体Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结转移率为11.4%（56例），低于Ⅵ区淋巴结转移率16.0%（78例），差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 影响淋巴结转移相关因素的多因素logistic回归分析结果 见表3。

表1 PTMC临床病理特征与淋巴结转移相关性[例（%）]

表2 肿瘤位置与区域淋巴结转移单因素分析[例(%)]

表3 影响淋巴结转移相关因素的多因素logistic回归分析结果

由表3可见，腺体外累犯和肿瘤位置为影响淋巴结转移的独立的影响因素，其中有腺体外侵犯者发生淋巴结转移的风险是无腺外体侵犯者的2.875倍（95%CI= 1.903～5.137）。

3 讨论

近年来甲状腺癌发病率持续升高，据美国NCI的SEER数据库资料显示，甲状腺癌的发病率由1975年的5.0/10万增至2003年的12.2/10万[3]。尽管有研究发现直径超过4cm的甲状腺癌和伴局部和远处转移的发病率有所增加[5]，但毫无疑问小体积甲状腺癌发病率增加更为明显，Davies等[6]报道美国1988—2002年新发甲状腺癌病例中87%肿瘤＜2cm，49%为TMC患者。这一变化反映随着大众对甲状腺癌认识提高和影像检查的普遍开展，更多亚临床甲状腺肿瘤能够被早期诊断。

分化型甲状腺癌颈淋巴结转移发生率。本组资料显示488例PTMC淋巴结转移为27.0%，与文献报道相似[7]。男性与女性组之间、肿瘤直径≤5mm与5～10mm组之间淋巴结转移率无统计学差异。年龄≥45岁组与＜45岁组之间、肿瘤腺外侵犯组与未侵犯组之间淋巴结转移率有统计学差异。可见淋巴结的转移情况与患者的性别、肿瘤大小无关，与年龄及肿瘤原发灶的分期有关，年龄＜45岁及肿瘤局部外侵有更高的淋巴结转移率。在本组研究中，有90例患者肿瘤单纯侵犯包膜，但其淋巴结转移率与无累犯包膜者组的差异无统计学意义，根据AJCC TNM分期，局限累及包膜应可归为T2，但其淋巴结转移与T1分期无统计学差异，是否提示在临床上局限累及包膜不应作为肿瘤转移的危险因素考虑，有待进一步研究。

颈中央区淋巴结是甲状腺的前哨淋巴结，初诊临床淋巴结阴性的患者术后确诊为中央区转移的发生率高达50%左右[8-9]，因此有学者主张cN0期的分化型甲状腺癌患者行颈中央区淋巴结清扫术。本组资料显示在研究病例中，中央区淋巴结转移率高达27.0%，因此我们认为同期行中央区淋巴清扫是必须的，无论手术中是否探及明显肿大淋巴结，预防性Ⅵ区颈淋巴清扫，可以使阳性淋巴结临床未检出者及具有潜在淋巴结复发风险的分化型甲状腺癌患者从中获益[10-11]。并且手术在达到根治的目的同时并未明显影响到颈部的功能和外形，并且可以避免再次行中央区淋巴结清扫时难以彻底和因瘢痕反应而致喉返神经损伤。

Ito等[12]对162例PTMC患者进行为5～8年的随访，随访期间70%的患者肿瘤体积无改变，只有10.2%的患者出现肿瘤增大超过10mm，1.2%的患者出现淋巴结转移。他们认为PTMC的生物学行为良性，可以选择密切观察非手术治疗。但有研究报道少数患者因远处转移死亡[13]。但从本组资料来看，所有452例无腺外侵犯者（包括90例单纯侵袭包膜），36例腺外侵犯淋巴清扫患者中132例有淋巴结转移，而36例腺外侵犯淋巴清扫中有31例淋巴结转移，其中包括外侧颈部淋巴结转移，可见PTMC生物学行为并非完全“良性”。本组资料淋巴结转移率有腺外侵犯者高达86%，并有部分患者因肿瘤累及腺外组织而一并切除，通过多因素logistic回归分析腺体外累犯影响淋巴结转移的独立的影响因素，可见具有高淋巴结转移率的原发病灶需行更为合理的手术治疗，并且结合我院临床经验，往往术后原发灶及淋巴结复发进行131I治疗效果并不理想，首次手术的彻底性是十分重要的。

PTMC行手术治疗已达成共识，但手术切除范围一直争议较大。国内在分化型甲状腺癌手术治疗方面较欧美国家相对保守,同样的态度反映在PTMC的治疗上。对PTMC的处理模式和国内的处理相同即行病灶侧甲状腺腺叶切除,如合并对侧叶甲状腺癌或双叶多灶性病变者,行全甲状腺切除术[14]。然而，当在某些方面甲状腺微小癌成为晚期肿瘤时，那它将来一定会具有对患者生命有威胁的潜力[15]。比较已知的不良预后因素和本研究的结果，我们发现77例年龄＞45岁的患者因T4和/或N1被分为Ⅲ期到Ⅳ期，而Ⅳ期有52例，具有N1分期患者有32例。可见尽管甲状腺微小癌有更小的肿瘤直径，但是仍频繁地出现较晚期的患者。目前TNM分期系统中N1被分为N1a和N1b，在年龄＞45岁的患者中，甚至没有远处转移也可以定义为Ⅳ期。这一点说明对于肿瘤的分期淋巴结的转移比肿瘤的大小更重要。根据第7版AJCC的TNM分期结合本研究分析结果，N1b分期患者有26例。这表明所有病例中仅有5.33%N1b分期患者。可见对甲状腺微小癌总体来讲，远距离淋巴结转移并不常见。

本组资料中甲状腺肿瘤位于甲状腺上极组其淋巴结转移率低于中级组及下极组，中级组淋巴结转移率亦低于下极组，提示肿瘤位置和淋巴结是否转移具有一定的相关性。通过多因素logistic回归分析，得出肿瘤位置为影响淋巴结转移的独立的影响因素。对于日益个体化治疗趋势，如果在术中探查中央区未及明显淋巴结是否可暂不行清扫，从何获得更低的手术并发症值得探讨。本研究因随访时间较短没有随访分析不同中央区淋巴结转移率和外侧颈部淋巴结转移率的关系。

综上所述，PTMC尽管肿瘤直径较小，但在一些患者仍表现出晚期肿瘤所具有的特征，腺体外累犯和肿瘤位置为影响淋巴结转移的独立影响因素。常规Ⅵ区淋巴结清扫能有效切除临床未检出但潜在转移的淋巴结。而淋巴结转移是肿瘤分期的重要组成，淋巴结转移的特征对于PTMC的治疗具有重要的参考价值。

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Clinical features of lymph node metastasis of thyroid papillary microcarcinoma and its related factors

LIANG Zhong，WANG Kejing，ZHAO Jianqiang，et al.
Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022,China

【 Abstract】 Objective To analyze the clinical features of lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma and its related factors. Methods Clinical and pathological data of 488 patients with thyroid papillary microcarcinoma admitted from January 2007 to December 2009 were retrospectively analyzed,including 73 males and 415 females with a mean age of 45.1±9.4.Statistical software SPSS16.0,multivariate Logistic regression analysis were applied for data analysis. Results A-mong 488 cases lymph node metastasis was confirmed by postoperative pathological examination in 132 cases(27.0%).The distant metastases were not found.The lymph node metastatic rate in II,III,IV,Vareas(11.4%)was lower than that in area VI（16.0%, P=0.001).The lymph node metastatic rate in extrothyroid group was significantly higher than that in non-extrothyroid group (86.1%vs.22.3%,χ2=75.892,P＜0.01).Multivariate logistic regression analysis showed extrothyroid and tumor locations were independent risk factors of lymph node metastasis. Conclusion The characteristics of lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma are of value in the treatment.Lymph node metastasis is an important composition for tumor staging,the extrothyroid and tumor locations are independent risk factors of lymph node metastasis.

Papillary thyroid microcarcinomas Lymph node Metastasis

2014-10-22）

（本文编辑：沈昱平）

310022 杭州，浙江省肿瘤医院头颈外科

王可敬，E-mail：wangkejing@hotmail.com