新型农村合作医疗大病保险政策实施情况、问题和对策分析——以山西省阳泉市为例

●曹炫珠

新型农村合作医疗大病保险政策实施情况、问题和对策分析
——以山西省阳泉市为例

●曹炫珠

根据国家发改委等六部委下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会【2012】2605号）和《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发【2013】334号）精神，山西省阳泉市作为全省城乡居民大病保险试点城市之一，率先于2013年启动实施城乡居民大病保险。为了了解城乡居民大病保险实施以来的运行情况，山西省财政厅驻阳泉市财政监察处结合对阳泉市2014年新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（以下简称城居保）审核工作，选取了参合人数占全市城乡居民参保（合）人数比重大的新农合进行了调研。具体情况如下：

一、新农合大病保险政策实施以来的效果

（一）看病：从大病致贫“不敢看”到互助共济“看得起”

新农合制度实施以来取得了一定成效，农民的负担普遍降低。但是新农合作为基本医疗保障，其筹资水平、报销比例等还不能满足实际需要，农民仍不能承担重大疾病报销封顶后大额的医疗费用，无法根本解决农民因病致贫、因病返贫的难题。新农合大病保险的实施使这一难题得到了解决。根据阳泉市的情况来看，新农合大病保险保障对象为参合农民统筹年度内发生的经新农合按规定支付后累计超过起付标准8000元、合规的个人自付费用，采取分段计算、累加支付的方法，并分两次补偿（见下表），最高支付限额为40万元，与新农合基本医疗保险紧密衔接，有效避免和减少了农村家庭灾难性医疗支出导致的大病致贫问题，农民从之前的大病“不敢看”到如今的“看得起”。

表1 阳泉市新农合大病保险补偿方法

阳泉市2013年新农合大病保险补偿工作自2014年1月8日启动至2014年3月31日结束，累计补偿人数达2009人，其中多次住院人数达740人，累计补偿金额达1126.14万元，单笔最高补偿5.74万元。新农合大病保险正一步步渗透到参合农民生活中，改变着他们的就医观，放大着他们的幸福感，逐步实现大病保险“花小钱、看大病”的目标。

（二）理赔：从程序复杂到一站式结算

补偿金额是一个数字，但所承载的意义非同寻常，要获得补偿金额理赔是必经的程序。阳泉市新农合大病保险补偿工作启动伊始，受各县（区）新农合经办机构办公条件限制，保险机构与新农合经办机构未实现合署办公。自2014年8月份开始，随着合署办公的实现，阳泉市新农合大病保险正式提供“一站式”结算服务，参合农民仅需到合署办公地点即可一并递交新农合基本医疗与大病保险补偿所需资料，免去了申领补偿款多次往返新农合经办机构、保险机构等地的奔波之苦，能更便捷地领取补偿金额，也节约了新农合经办机构及保险机构的办公成本。

（三）运行：政府主导、企业服务

新农合大病保险业务的推广，政府主导和支持是前提。省级政府部门是新农合大病保险政策制定和组织实施的主体，市县级政府部门是政策传达和落实支持的强援，广大参合农民是受益群体，商业保险机构是承办方。阳泉市新农合大病保险工作启动近一年来，政府相关部门从招投标、医疗补偿范围、资金拨付、对外宣传等方面给予全方位支持，商业保险机构及时启动补偿工作预案，安排专人定点定岗负责补偿工作，促进了新农合大病保险补偿服务工作的顺利开展。

二、新农合大病保险政策实施中存在的问题

（一）新农合大病保险统筹层次与新农合统筹层次不同，各县（区）开展新农合大病保险工作基础不均衡

阳泉市新农合统筹层次为县级，自2013年启动的新农合大病保险统筹层次为市级。按照《阳泉市人民政府办公厅关于印发阳泉市城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（阳政办发〔2013〕76号）规定，2013年新农合大病保险按照人均筹资标准15元，和实际参合人数计算后统一从新农合基金中划出，这就意味着由各县（区）从各自新农合基金中按照实际参合人数计算后将大病保险划入新农合大病基金市级专户。因各县（区）新农合基金结余情况不同，问题由此显现。阳泉市郊区新农合2013年实际筹资4139.99万元，当年支出4352.24万元（其中包括支付大病保险181.15万元），当年资金缺口212.25万元，大病保险资金占当年资金缺口的85.35%，使得本就资金不足的新农合基金运转更加困难。而新农合基金存在结余且能负担大病保险资金的县（区）则情况较好，盂县2013年在支付大病保险330.09万元后当年仍结余195.71万元，平定县2013年在支付大病保险352.27万元后当年仍结余221.78万元，新农合大病保险实施相对顺利。

（二）新农合大病保险运行首年赔付额高于筹资额，收支失衡

阳泉市 2013年新农合大病保险共筹集保费859.01万元，当年赔付补偿款1126.14万元，净赔付率达131.10%，远远超过了新农合管理部门与商业保险机构签订协议约定96%的净赔付率，违背了新农合大病保险“收支平衡”的基本原则，使承办保险机构陷入亏损，影响商业保险机构的经营积极性，不利于新农合大病保险实现“可持续发展”。

（三）新农合大病保险赔付额存在不准确性，商业保险机构未经审核直接利用新农合结算结果

国家发改委等六部门 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会【2012】265号）中关于商业保险机构基本准入条件明确提出 “配备有医学等专业背景的专职工作人员”，旨在利用医学等专业背景正确界定合规的医疗费用，准确计算大病保险赔付额。调查发现，商业保险机构新农合大病保险经办人员多无医学背景，赔付过程中直接利用新农合结算结果，再按照大病保险补偿方法进行补偿。在近几年对新农合基金监督过程中我们也发现，由于新农合经办人员对自费项目、自付项目（个人承担一部分、基金报销一部分的项目）以及全额报销项目划分不准确，新农合基金报销支付不准确的情况时有发生。因此，商业保险机构未经审核直接利用新农合结算结果会导致新农合大病保险赔付额准确性降低。

（四）新农合大病保险系统未实时对接，即时结算还未实现

阳泉市新农合大病保险系统经办机构、商业保险机构、定点医疗机构未实时对接，没有实现即时结算服务，参合农民患大病就医后需携带资料在参合地新农合合署办公地点进行补偿。由于阳泉市2013年新农合大病保险补偿工作自2014年1月8日启动至2014年3月31日结束，补偿工作较集中，需要在全年几万份补偿资料中查找符合条件的资料进行复印，复印后的补偿工作需要手工审核、计算，加之多次住院病人达740人，在全年的补偿资料中翻查数量如此多的资料，工作难度较大，严重影响了补偿工作的效率。

三、推行新农合大病保险政策的建议

（一）完善新农合大病保险多渠道筹资机制和财政支持机制，奠定制度运行基础

阳泉市郊区新农合2013年收支资金缺口31.10万元，缴纳大病保险资金 181.15万元后资金缺口达212.25万元，如此累积势必造成恶性循环，新农合大病保险资金来源仅依赖于新农合基金结余是不可行的。在目前新农合统筹层级仍为县级的情况下，建议要本着不额外增加参合农民个人缴费负担的工作思路，适度提高年度财政补助力度统筹解决资金来源，依法接受各种形式的社会捐助，逐步完善新农合大病保险多渠道筹资机制的财政支持机制，奠定新农合大病保险制度运行基础。

（二）遵循新农合大病保险收支平衡的原则，使实际净赔付率客观合理

新农合大病保险的实施，解决了农民大病因病致贫、因病返贫的难题，也产生了医保杠杆效应，即在政府支出和社会支出累积下农民个人负担费用下降后对于医疗需求的增加，因此，新农合大病保险支出预期不会下降。作为一项深受农民欢迎的民生政策，新农合大病保险要实现可持续，需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求。“收”要合理确定新农合大病保险资金筹集标准。结合阳泉市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、新农合现行补偿水平、大病保险保障水平，以及已运行年度大病保险收支情况等因素，精细测算、稳妥运行。“支”要合理确定新农合大病保险补偿方法。阳泉市新农合大病保险第一次补偿分为两个级次：起付标准8000元以上至10万元以下按55%给予支付、10万元以上 （包括10万元）的部分按80%的比例给予支付。对照《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发〔2013〕334号）第一次补偿规定：起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付，阳泉市新农合大病保险第一次补偿级次还不够细化，为了使弱势群体得到更有效的保障，建议细化起付线、赔付率，实行差异化管理，让农民的“救命钱”发挥最大效用，使实际净赔付率客观合理，显现“责任共担、持续发展”的原则，切实保证新农合大病保险长期平稳运行。

（三）发挥新农合大病保险合署办公优势，互相配合监督共同确保资金安全运行

新农合大病保险机构与新农合经办机构合署办公是新农合大病保险的一大特点，应充分发挥各自优势相互监督配合，提高新农合大病保险服务水平，确保新农合大病保险资金安全运行。商业保险机构应严格按照要求配备有医学等专业背景的专职工作人员从事新农合大病保险业务，并熟悉掌握新农合及新农合大病保险政策，改变直接利用新农合结算结果的现状，发挥合署办公的优势积极与新农合经办机构工作人员沟通交流补偿政策，认真审核每一份补偿资料，杜绝错赔、惜赔，共同提高新农合大病保险赔付额的准确性。

（四）尽快开发新农合大病保险信息网络结算系统，早日实现即时结算

商业保险机构应尽快组织开发新农合大病保险信息网络结算系统，并与新农合经办机构、定点医疗机构实时对接。可依托新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享，实现参合农民大病医疗费用与定点医疗机构直接结算，农民出院结算时只需支付个人承担部分的医疗费用，其余部分由商业保险机构与定点医疗机构进行结算，减轻了农民治疗重大疾病需要到处借钱的压力，确保农民方便、及时享受大病保险待遇。

（五）加大新农合大病保险政策宣传，提高惠民政策知晓度

新农合大病保险直接关系广大农民的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。由于这项政策刚刚启动，许多参合农民对政策内涵以及一些政策细节缺乏了解，部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线、医疗费分类计算补助、报销程序还不是完全清楚，这些都影响到了这项惠民政策的贯彻落实。对于这种关注民生、构建和谐社会的利民之举，应该加大政策的宣传力度，建立健全信息公开、社会多方参与的新农合大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大农民和社会各界的理解和支持，积极踊跃地支持和参与进来，实现应保尽保。■

（作者单位：山西省财政厅驻阳泉市财政监察处）

（本栏目责任编辑：范红玉）