右半结肠癌完全结肠系膜切除术清扫肠系膜根部淋巴结效果观察

余开平 朱玲华

右半结肠癌完全结肠系膜切除术清扫肠系膜根部淋巴结效果观察

余开平 朱玲华

目的钼探讨右半结肠癌行完全结肠系膜切除术（CME）清扫肠系膜根部淋巴结的临床疗效。方法钼以2010年12月至2012年12月行CME的57例右半结肠癌患者作为观察组，同期接受传统结肠癌根治术的99例右半结肠癌患者作为对照组，对两组患者的淋巴结清扫数量、平均出血量、手术时间、住院时间、术后排气、排便时间、手术并发症、2年局部复发率及生存率等情况进行比较，初步评价CME清扫肠系膜根部淋巴结的临床效果。结果 CME组与对照组总淋巴结清扫数量分别为（22.6±2.8）、（14.6±2.7）枚，CME组淋巴结清扫数量明显多于对照组（P＜0.05）；CME组平均出血量为（167.4±20.8）m l，对照组为（205.4± 19.3）m l，CME组出血量少于对照组（P＜0.05）；两组的手术时间、住院时间、术后排气、排便时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；CME组手术并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Ⅲ期患者CME组2年局部复发率38.2%、生存率88.2%，对照组分别为64.8%和68.5%，两组差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论 右半结肠癌患者采用CME清扫肠系膜根部淋巴结是安全和有效的。

全结肠系膜切除 右半结肠癌 淋巴结清扫 短期预后

结肠癌主要是淋巴结转移，虽然外科手术当今被认为是根治结肠癌的唯一治疗方式，但是由于术者技术和理念的差异，不彻底的淋巴结清扫严重影响患者术后的生存率。结肠癌淋巴结清扫范围的争议始终存在,Hohenberger等[1]提出的全结肠系膜切除术（complete mesocolic excision，CME），即以胚胎发育的组织学层面为依据进行全结肠系膜的手术切除。CME符合肿瘤学治疗的基本原则，可以彻底清除癌灶和系膜组织，从而使淋巴结清扫达到最大化，但CME术中肠系膜血管根部淋巴结是否应常规清扫仍存在较大的争议[2]。其焦点在于CME切除范围够不够，同时清扫肠系膜血管根部淋巴结是否会增加手术以及术后并发症的风险，笔者收集两家医院近2年手术治疗的右半结肠癌患者的资料，对传统方法手术与CME的效果进行对照研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择两家医院2010年12月至2012年12月手术治疗的156例右半结肠癌（包括盲肠癌、升结肠癌、肝曲癌、横结肠近肝区癌）患者的资料。其中CME组57例（淳安县中医院11例，邵逸夫医院46例），男31例，女26例，年龄50～70岁，平均（57.9±4.9）岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为8、15、34例，肿瘤组织高、中、低分化分别为9、34、14例。传统手术组（对照组）99例（淳安县中医院20例，邵逸夫医院79例），男62例，女37例，年龄50～70岁，平均（57.2±7.6）岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为13、32、54例，肿瘤组织高、中、低分化分别为25、54、20例。两组患者性别、年龄、肿瘤分期和分化程度比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）根据2007年版美国癌症协会（AJCC）癌症分期手册，选择Ⅰ～Ⅲ期的结肠癌患者，排除远处转移；（2）术前未行任何放、化疗及其他辅助治疗；（3）术前影像学检查未发现合并其他恶性肿瘤；（4）均为首次开腹手术，未作扩大清除术；（4）术后均按5-氟尿嘧啶+叶酸+奥沙利铂方案化疗6个疗程；（5）手术均由副主任医师以上级别医师主刀，手术标本均由病理科副主任医师或主任医师检查。

1.3 手术方法 （1）传统右半结肠根治手术：经右侧腹直肌外缘切口，自大网膜中内1/3处纵向切开大网膜，从胃大弯的中部出发切开胃结肠韧带。对于结肠癌近肝区者、有明显外部浸润粘连或已发生远处转移者，在胃侧打开大网膜，根部处理胃网膜右血管周围的淋巴结，其余只在胃网膜血管结肠侧切断大网膜。切开横结肠的系膜，离断结肠中动、静脉的右支。打开升结肠外侧腹膜，充分游离升结肠并将胰腺钩突、胰头及十二指肠完整暴露。距回盲部15cm处扇形切开肠系膜，离断并结扎右结肠血管，沿肠系膜上静脉右缘向下清扫回结肠血管根部的淋巴结，右半结肠的切除范围包括末端回肠10～20cm、盲肠、升结肠、横结肠右半部和大网膜的右半部。于预定切除处切断肠管，吻合重建。（2）CME：打开右结肠旁沟腹膜，游离脏层筋膜后间隙至下腔静脉、腹主动脉、胰头十二指肠第3段的前方，在营养血管的根部进行结扎处理。锐性分离并保证正确的间隙。锐性分离脏层筋膜和腹膜后筋膜。外侧打开右侧Toldt线，彻底游离十二指肠及胰头，锐性游离覆盖胰腺及系膜的脏层筋膜与覆盖腹膜后组织的壁层筋膜，以及覆盖十二指肠及胰头的脏层筋膜与系膜根部脏层筋膜，充分暴露肠系膜上血管。内侧入路打开肠系膜上血管表面的腹膜，打开血管鞘至胰腺下缘，在上静脉的左侧切断。保留胃网膜右静脉和胃结肠静脉干。肝曲癌需要根部切断胃网膜右动静脉和结肠中血管，并于胃网膜血管弓内切断发向胃壁的分支，切除大网膜。外侧入路由脏壁层筋膜间隙直至肠系膜上血管后方与下腔静脉、腹主动脉之间，同时切开覆盖在肠系膜上静脉表面的脏层筋膜，于根部切断分支血管。胰头淋巴结的清扫沿胰腺脏层筋膜表面进行。保证脏层筋膜的完整性及中央血管的高位结扎，即清扫肠系膜根部最大区域的淋巴结。

1.4 观察指标 观察比较两组患者总淋巴结清扫数、术中出血量、术后2年局部复发率、术后2年生存率等。随访采用门诊随访及电话回访相结合的方法。

1.5 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验（n＜40时采用Fisher精确概率法）。

2 结果

2.1 两组患者总淋巴结清扫数比较 CME组总淋巴结清扫数为:（22.6±2.8）枚，对照组为（14.6±2.7）枚，CME组明显多于对照组，差异具有统计学意义（t=3.562，P＜0.05）。

2.2 两组患者住院时间、手术时间、术后排气及排便时间、术中出血量的比较 见表1。

表1 CME组和对照组手术相关指标、术后恢复指标比较

由表1可见，CME组患者的术中出血量明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组各期患者术后2年局部复发率、术后2年生存率的比较 见表2。

由表2可见，CME组Ⅲ期患者术后2年局部复发率、术后2年生存率分别为38.2%（13/34）、88.2%（30/ 34），对照组Ⅲ期患者分别为64.8%（35/54）和68.5%（37/54），均有统计学差异（均P＜0.05）。

表2 CME组和对照组术后2年局部复发率及2年生存率的比较（例）

3 讨论

3.1 CME清扫肠系膜根部淋巴结的意义 淋巴结转移是右半结肠癌最常见的转移方式，也是导致患者复发的重要因素。国内外的研究表明“跳跃式”的淋巴结转移发生率可达20%左右[3]。因此在进行右半结肠癌手术的过程中，必须保证足够的淋巴结清扫范围，以降低术后转移甚至复发的可能。目前，手术仍然作为右半结肠癌患者的主要治疗方法。已经有国内外大量的临床研究表明结肠癌行CME具有较高的根治性和可靠性，并且符合精细解剖外科的发展方向[4]。依据组织胚胎学的理论基础，CME手术的核心就是彻底游离并且暴露供应结肠组织营养的血管，对于血管的根部进行高位结扎，适当扩大区域淋巴结的合理清扫，目的是增加系膜根部淋巴结的清扫数量。本文结果表明，结肠癌行CME时在肠系膜血管根部清扫淋巴结数目明显多于传统手术（未在肠系膜血管根部进行清扫），TNM分期Ⅲ期者的2年局部复发率低于传统手术者，而2年生存率高于传统手术者，且CME清扫肠系膜血管根部淋巴结组手术相关风险并未增加。右半结肠癌行CME手术清扫肠系膜血管根部淋巴结可以最大限度减少微转移灶的残留，通过术后病理检查还可以更准确划分结肠癌的N分期，对于术后辅助治疗有着积极的指导作用，有助于进一步提高患者的术后生存率。学界一般认为Ⅲ期患者更能从CME手术中获益，患者在未发生远处转移的情况下，在系膜血管根部进行局部淋巴结的清扫，可以达到较为满意的根治效果，从而提高患者的远期生存率，降低患者肿瘤局部复发的概率[5]。

3.2 行CME清扫肠系膜根部淋巴结的安全性 本文结果还显示CME组在术中的出血量要明显少于对照组，其原因可能与手术方式有关。在手术过程中，要求间隙正确、锐性分离，尽量保证脏层筋膜的完整性，避开输尿管、生殖血管等重要且容易损伤的组织，可以减少术中的出血[6]。而术中出血少，手术视野和解剖层次清晰，也大大降低了手术损伤的相关风险。国外研究显示结肠癌患者术后并发症的发生率与术中出血有一定的相关性[7]。至于手术时间主要与主刀医师的技术、手术的方式及复杂程度，以及患者的基础体质状况相关，而CME清扫结肠系膜血管根部淋巴结并不会明显增加手术时间，且也未因扩大切除而使患者肠道动力的恢复受到明显影响。快速康复外科研究结果显示，胃肠手术术后肠道功能的恢复与壁腹膜的损伤相关[8]。

3.3 CME手术技术的研究 过去一直认为升结肠不存在系膜，在解剖上忽略了融合成Toldt筋膜的结肠系膜后叶的存在，因此，在传统的手术过程中极容易造成结肠系膜后叶破损，从而导致肿瘤细胞播散种植。CME概念的提出为外科根治右半结肠癌提供了一种全新的模式[9]。其手术技术的关键是在脏层和壁层筋膜这个独特的解剖间隙进行锐性游离，保持完整的脏层筋膜，并在右半结肠的系膜根部对血管进行离断和结扎，在系膜上血管发出回结肠动静脉等系膜血管处根部进行淋巴结清扫，可以使结肠系膜环切缘得到最大限度的保留，从而防止腹腔内肿瘤种植，获得大范围的淋巴结清扫效果，降低局部复发率，这对提高结肠癌患者预后有着积极的意义[10]。

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[4]张忠涛,杨盈赤.从TME、TSME及CME看结直肠癌规范化外科治疗[J].中国实用外科杂志,2012,32(9):728-730.

[5]金留根,费伯健,王卫理,等.右半结肠癌根治术中完整结肠系膜切除与传统方法对比研究[J].临床外科杂志,2012,20(7):480-482.

[6]叶颖江,王杉.从腹盆腔系膜、筋膜、间隙解剖谈结直肠癌规范化外科治疗[J].中国实用外科杂志,2012,32(9):706-708.

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Clinical efficacy of CME in right-side colon cancer

YU Kaiping，ZHU Linghua.Department of General Surgery,Chun’an Traditional Chinese Medical Hospital,Hangzhou 311700,China

Objective To exp lore the c linical efficacy of com p lete mesocolic excision(CME)in right-side colon cancer patients.Methods Fifty seven cases w ith right-side colon cancer received CME from December 2010 to December 2012 were enrolled in the CME group,and 99 sub jects received trad itionaloperation served as the controlg roup.Lymph node d issection, mean b lood loss,operation time,length of stay,time of exhaust and defecation postoperation,postoperative com p lications,as well as 2 year local recurrence rate and survival rate were com pared between two groups.Results Mean number of Lym ph node d issection was higher in CME group than controlg roup[22.6±2.8 vs 14.6±2.7,P＜0.05].Mean b lood loss in CME group was less than controlgroup[(167.4±20.8)m lvs(205.4±19.3)m l,P＜0.05].There were no significantdifference ofmean operative time,mean time ofexhaustand defecation postoperation,and length of stay between two g roups(all P＞0.05).StageⅢpatients in CME g roup had lower 2 year local recurrence rate and higher survival rate than control g roup[38.2%vs 64.8%,88.2%vs 68.5%,all P＜0.05].Conclusion CME is effective and safe for right-side colon cancer.

Comp lete mesocolic excision(CME)Right-sided colon cancer Lymph node dissection Short-term p rognosis

2014-09-10）

（本文编辑：沈叔洪）

311700淳安县中医院外科（余开平）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科（朱玲华）