内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术治疗高位肛瘘

吴燕兰，王业皇

(1.南京中医药大学研究生院，南京210029;2.南京中医药大学第三附属医院，南京210001)

高位肛瘘作为肛肠外科难治疾病之一，国内报道肛瘘复发率在13.3%［1］，一般不能自愈，其治疗主要以手术为主。临床上，因治愈时间长或需要反复手术，给患者带来了经济和精神负担［2］。完全切除感染的肛腺、正确处理内口是肛瘘成功治愈的关键［3］。从根治的角度来说，不难做到，但从解剖学特性来讲，却存在着切开时难以避免要切开正常括约肌，造成肛门功能受损，肛门缺损畸形、肛门不同程度失禁等风险［4］;但如果强调肛门功能，又因不能彻底清除原发病灶而复发或迁延难愈。故降低肛瘘术后的复发率，最大限度地维护肛门功能，成为临床上亟待解决的难点问题［5］。近年来，随着新的手术方法的应用、微创外科观念的深入，治疗肛瘘的微创化低侵袭术式被越来越多的医者提倡并积极探索［6］。2011年意大利E-.Riboli医院Piercarlo Meinero教授在一种新的视频辅助下，对136名复杂性肛瘘患者进行了复杂性肛瘘保留括约肌微创治疗术式［7］(VAAFT)治疗，结果术后48 h疼痛VAS评分平均为4.5，而手术1周后再没有患者主诉疼痛不适，经过术后长期和短期的随访，73.5%的患者于术后2～3个月痊愈，并且肛门功能良好。南京市中医院肛肠科于2011年1月起开始引入该项技术，并对该项技术加以改进与创新，临床用于治疗高位肛瘘。现将治疗结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011—2013年南京市中医院收住入院的130例高位肛瘘病例随机分为治疗组和对照组，各65例。治疗组采用内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术，对照组采用低位切开高位挂线旷置术(以下简称:切开挂线旷置术)。对照组中男55例，女10例，年龄15～64岁，平均年龄(38.73±11.63)岁;治疗组中男56例，女9例，年龄17～65岁，平均年龄(33.60±9.89)岁。2组患者性别及年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 术前所有患者均经肛内指诊与探针复合检查、腔内B超或盆腔MRI证实为高位肛瘘，诊断标准参照2006年版《肛瘘临床诊治指南》。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准的炎症静止期高位肛瘘患者;年龄在18～65岁之间，性别不限;术前肛门形态及功能正常;无心血管、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病;知情同意，自愿受试，术前签署手术知情同意书，能完成随访者。

1.4 手术方法

1.4.1 术前准备 术前均予辉力常规清洁灌肠，局部备皮，皆采用鞍麻，侧卧位。

1.4.2 手术方法 1)治疗组:自肛瘘外口处引入美国linvatec公司IM4000的4 mm广角镜头，根据内口位置，选择照明切口，切开约1.5 cm，伸入配套氙气光源照明，通过摄像与图像放大系统，在高清图像引导下，利用刨削动力系统自外口对瘘管组织潜行切削，同时镜下创面冲洗，直到瘘管的顶端。结合术中“一看、二探、三摸”的原则，潜行刨削切除管壁组织至内外括约肌部位，分离正常括约肌组织，清除瘘管达直肠黏膜下内口处，如内口在齿线处，则将内口完整切除后缝合;如内口不明显，则在黏膜下将根部用可吸收线作结扎切除。对支管可采用隧道式刨削，待管道彻底清创、切口充分止血后，根据创面深度、大小和形态，修剪合适的VSD泡沫敷料，将带有多侧孔的引流管一端穿入泡沫敷料隧道内，再一并填入创面，确保材料与创面充分接触。然后用0号可吸收线逐层缝合创面，不留死腔。返回病房换接床头中心负压源进行持续吸引。2)对照组:于外口处置入探针，无外口者可于前次手术瘢痕处切开皮肤及皮下组织，无外口及瘢痕者可于皮下条索或硬结处切开，沿探针方向直视下探查主管道及其各分支走行，追溯至正确探查内口;切开瘘管并充分切除外围边缘组织，将腐烂肉芽组织刮干净，修剪伤口边缘。在切除瘘道过程中，同时切开直肠环以下瘘道表面的皮肤、皮下组织，适当开窗对口引流，瘘道顶端直肠环以上的部分旷置，内口处挂橡皮筋。

1.4.3 术后处理 1)流质饮食，尽量控制大便3～5 d;2)常规预防性广谱抗生素使用3～5 d，若创面较大、发热者可联合使用抗生素或延长使用时间;3)治疗组予闭锁式负压吸引，中心负压应达到－400～－125 mmHg，以VSD敷料收缩变硬并有液体引流出来为宜，同时配合生理盐水+奥硝唑持续有效冲洗。一般5～7 d后拆除VSD敷料。引流管应在引流液基本没有的情况下拔除，一般在术后10～14 d，拔管前可配合腔内超声检查，以明确掌握管腔闭合和肉芽组织填充情况，拔管后配合垫棉压迫疗法加速创面闭合。对照组于术后第2天开始换药，2次/d，待创面肉芽生长至挂线部位时予以逐步紧线，直至脱落。

1.5 疗效标准 参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》。微创性指标评分包括疼痛程度及创面愈合时间。肛门功能评分包括肛门功能指诊积分、肛门失禁功能评估、肛管直肠压力测定(术前及术后选取最具代表肛门括约功能的肛管静息压(ARP)及肛管最大收缩压(AMCP)进行测定)。

1.6 统计学方法 本研究数据均采用SPSS 17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，符合正态分布的资料采用t检验，不符合正态分布的用秩和检验;计数资料采用χ2检验或四格表的确切概率法。

2 结果

2.1 2组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间最短23 d，最长48 d，平均疗程为(38.33±7.68)d，对照组患者创面愈合时间最短38 d，最长97 d，平均疗程为(51.86±13.36)d。2组创面愈合时间经统计学比较，有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较(n=65)例

2.3 2组疼痛评分比较 本资料中疼痛评分均在术后第2天统一时相点监测，治疗组VAS多在4分以下，平均为(3.60±1.12);而对照组VAS多在4～8分之间，平均为(5.60±1.24)。经统计学处理，P＜0.01，2组存在统计学意义。

2.4 2组肛门功能指诊积分比较 见表2。

表2 2组肛门功能指诊积分比较(±s，n=65)分

表2 2组肛门功能指诊积分比较(±s，n=65)分

注:与对照组比较，#P＜0.05

组术前 术后治疗组 0.40±0.50 0.47±0.51别#对照组 0.53±0.51 1.00±0.53

2.5 2组Wexner的肛门失禁评分比较 见表3。

表3 2组Wexner的肛门失禁评分比较(±s，n=65)分

注:与对照组比较，#P＜0.05

组术前 术后治疗组 1.06±0.704 3.40±1.454别#对照组 1.33±0.976 4.86±1.807

2.6 2组肛管直肠压力比较 见表4。

表4 2组肛管直肠压力比较(±s，n=65)mmHg

表4 2组肛管直肠压力比较(±s，n=65)mmHg

注:与术前比较，#P＜0.05;与对照组术后比较，△P＜0.05

组 别 肛管静息压 肛管最大收缩压术前 术后术前 术后治疗组 53.90± 5.606 41.48±9.113#△ 128.50±12.926 108.22±13.525#△对照组 61.56±13.437 42.50±8.770 124.56±13.414 97.54±13.395

3 讨论

高位肛瘘因存在治疗困难，复发率高，或术后伴严重并发症和后遗症，被国内外专家称为“难治性肛瘘”，外科手术是目前高位肛瘘最主要的治愈性措施。罗敏等［8］在肛瘘手术失败与复发的回顾性研究中表明，肛瘘手术失败的最大原因是术后内口处理不当，瘘管处理不彻底，术后换药不规范及引流不畅，异物残留及误诊等。导师王业皇教授认为清创彻底、引流通畅、内口正确处理是创面愈合的前提;肛管下端形态的完整性是保证肛门功能的重要条件。因此，在不切开或勒断括约肌的情况下，彻底切除瘘道、内口及感染的肛腺，闭合创面、引流通畅应是治疗高位肛瘘的理想术式。目前，内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术已基本实现了上述原则。

内镜引导下隧道式刨削切除闭锁式引流术是在Piercarlo Meinero教授发明的VAAFT术式上加以改进与创新的，其创新与优点在于:一是利用腔镜技术，使手术视野更加清晰，达到视觉与触觉的结合，使切除的范围更加准确、合理;二是采用高速旋转的刨削冲洗动力系统，在持续冲洗的同时应用机械物理方式隧道式刨削切除管壁组织，与中医学的肛瘘脱管疗法极为类似，但避免了脱管疗法中腐蚀性有毒中药的使用;三是使用VSD引流技术［9-11］，变传统手术开放式引流为闭锁式引流或半闭锁式引流，减少了手术的创伤，同时负压封闭吸引引流技术可通过双套管持续冲洗创面，更易于创面的愈合;四是借鉴肛瘘LIFT手术内口截断的方法，应用可吸收缝线对内口进行截断缝扎，相对于器械切割闭合更为安全。

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