一例左束支阻滞患者心电轴变化的分析

陆静瑜 黄金康

一例左束支阻滞患者心电轴变化的分析

陆静瑜 黄金康

完全性左束支阻滞合并左前分支阻滞，只要电轴左偏度数符合诊断标准，一般心电学上即可做出诊断。笔者通过该病例分析旨在说明在频率变化时，电轴左偏的程度随之发生变化，而电轴左偏不一定是合并左前分支阻滞，很多情况下是左心室突破点的不同所致电轴偏移。望以此文引起广大心电工作者对此类病例的关注。

左束支阻滞;频率依赖;电轴变化;左前分支阻滞

患者女，84岁，因反复胸闷不适就诊。体检:血压20/12 kPa，心率50次/min，未闻及心脏杂音。临床诊断:冠心病、高血压、脑梗死。常规12导联心电图显示 QRS 波 V1导联呈 rS 型，Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈宽而顶部粗顿的R型(图1)。标准导联连续描记显示心率43～50 次/min，PR 间期0.22 s，恒定不变;QRS时限0.16 s，频率慢时QRS波呈RS型，频率较快时呈rS型;QRS波前均有P波而且PR间期恒定不变，应排除室性异位搏动。Ⅱ导联呈RS型时Ⅲ导联S波振幅小，心电轴左偏－30°;Ⅱ导联呈rS型时Ⅲ导联 S波振幅大，心电轴左偏 －57°(图2)。心电图诊断:窦性心动过缓伴不齐，一度房室阻滞，完全性左束支阻滞伴心电轴左偏，部分导联ST-T改变。

图1 常规12导联心电图

图2 标准导联连续描记

讨论 完全性左束支阻滞时心电轴明显左偏，其是否合并左前分支阻滞涉及左心室如何进行除极的心电生理基础。多数学者认为完全性左束支阻滞时激动在左心室内的传导是通过正常的浦氏系统，而传导延迟发生在激动由室间隔右侧面向左侧面传导时。当激动由室间隔缓慢传至左室面后，将在左束支主干阻滞之下仍沿其分支进行传导。如果激动经左后分支传导，则左心室前侧壁激动延迟，导致心电轴左偏。而激动首先到达左前分支导致心电轴右偏。如果激动同时由双分支传导，则心电轴不变。由此可见，完全性左束支阻滞伴左前分支阻滞在理论上是可能的。该患者心电图显示完全性左束支阻滞心电轴明显左偏，同时与频率有关，即频率加快出现，可能是由于左前分支有效不应期延长超过左后分支，因此当频率加快时激动通过室间隔进入左束支分支，就容易落入左前分支的有效不应期，激动则沿着左后分支进行传导，从而形成快频率依赖性左前分支阻滞。

Josephson［1］提出:完全性左束支阻滞时，由于激动通过室间隔进入左心室的最早除极部位(即突破点)不同而导致不同的除极途径，从而影响心电轴偏移。对不同病种完全性左束支阻滞患者的心内膜和心外膜标测，证实存在2～3个左心室突破点，较常见的部位是室间隔中1/3处左室面和室间隔下1/3近心尖部的左室面，少数位于心底部游离壁。当激动突破点始于室间隔下1/3的心尖部，左心室除极从心尖部向心底部传导，终止于左心室底部，心电轴明显左偏。当激动突破点始于室间隔中1/3，左心室除极从室间隔中1/3同时向心尖部和心底部传导，终止于左心室底部，心电轴正常或左偏不显著［2］。激动通过室间隔进入左心室的突破点的不同，将影响左心室除极途径，从而导致心电轴的偏移。另外，还证实大部分患者只有一个突破点，少数患者存在两个突破点。本例为完全性左束支阻滞，当频率加快时电轴明显左偏，其机制可能是左心室存在两个突破点，即室间隔中1/3和室间隔下1/3的左室面两个突破点，并且室间隔中1/3突破点处有效不应期比室间隔下1/3处长，频率稍有加快时以致激动在室间隔中1/3的突破点被阻滞，仅在室间隔下1/3心尖部左室面传导，激动左心室直至左心室底部。这样左心室除极向量显著指向左上，导致心电轴明显左偏，出现快频率依赖性左前分支阻滞的图形，并非真正的左束支分支阻滞，而是左心室的突破点不同致使心电轴左偏的程度不同。

两种不同的机制均能解释完全性左束支阻滞间歇性心电轴左偏:一是左束支阻滞同时伴有左前分支阻滞的双重阻滞，二是由于左心室突破点的不同导致左心室除极顺序不同。二者在常规心电图中无法鉴别。笔者比较认同Josephson的观点，即完全性左束支阻滞左心室突破点的不同导致心电轴偏移。

［1］Josephson ME.临床心脏电生理学:技术和理论［M］.郭继鸿，张萍，译.3版.天津:天津科技翻译出版公司，2005:107－113.

［2］Vassallo JA，Cassidy DM，Marchlinski FE，et al.Endocardial activation of left bundle branch block［J］.Circulation，1984，69(5):914 －923.

R540.41

C

2095－9354(2015)04－0295－02

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.012

200122上海，上海市潍坊社区卫生服务中心心电图室

陆静瑜，主管技师，主要从事心电图方面的研究，E-mail:lujingyu2008@sina.com

2015－02－24)

(本文编辑:李政萍)

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