体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值

刘红彬 张晓华 张志刚 刘志红

体表心电图在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的诊断价值

刘红彬 张晓华 张志刚 刘志红

选择性冠状动脉造影是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的金标准，但不是所有医院都有条件开展，且有一定的检查风险、费用较贵。目前用于诊断冠心病的无创检查手段有心电图、动态心电图和平板运动试验等，尤其体表心电图检查方便、快捷、价廉，在稳定型心绞痛、急性冠脉综合征等方面有其特征性改变，通过心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管定位，所以体表心电图在诊断冠心病方面具有极其重要的价值。

冠状动脉粥样硬化性心脏病;体表心电图;稳定型心绞痛;急性冠脉综合征

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)的发病率随着年龄的增长呈上升趋势。临床上，冠心病表现为无症状性心肌缺血、心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、心衰甚至猝死，严重威胁着人类的生命和健康。

选择性冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但为有创性检查手段，有一定的操作风险，而且所需费用较高，不是所有医院都有条件开展，尤其在基层医疗机构以及紧急情况下或是初诊时，不能及时实施上述检查，为就诊患者的诊断带来不便。临床上目前用于诊断冠心病的无创检查手段主要有心电图、动态心电图和平板运动试验，其应用价值不容忽视。尤其是体表心电图，为初诊患者提供了方便、快捷的检查方法，是临床上最有效的检查手段之一。

1 冠心病患者常见的心电图改变

1.1 T 波改变

心肌缺血时，心室肌复极化发生了改变，与正常复极化由心外膜向心内膜进行的方向相反，因此出现T波倒置，其前支和后支对称呈典型的“冠状T波”改变。在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的超急性期，由于坏死心肌细胞释放的K离子的影响，心电图表现为梗死部位相关导联直立高耸的T波，上升支和下降支可不对称。

1.2 ST 段改变

ST段的压低与抬高测量方法均以PR段的终末为基线，采用J点为准［1］。正常心电图任何导联ST段压低均 ＜0.05 mV，如 ST段压低≥0.05 mV，即具有诊断意义。ST段压低代表非透壁性或心内膜下心肌缺血，表现为ST段呈水平型或下垂型压低(下移的ST段与R波的夹角≥90°)。ST段弓背向上的抬高并与T波前支形成单向曲线，代表严重的透壁性心肌损伤，也发生在心肌梗死早期，同时心电图上可以有镜向导联ST段压低T波倒置的表现。

有些疾病或临床情况，如过早复极、完全性左束支阻滞、Brugada综合征、心包/心肌炎、肺栓塞、蛛网膜下腔出血、代谢紊乱(如高钾血症)和胆囊炎等也可以出现ST段抬高的现象，需要加以鉴别。

1.3 病理性Q波

病理性Q波是指Q波的深度≥0.1 mV，宽度≥0.02 s，通常代表心肌坏死。AMI主要发生于心内膜下心肌，使起始30～40 ms QRS向量背离坏死区，在梗死区的导联上出现异常Q波。一般说来，Q波宽度和深度反映了AMI的深度。Q波越宽而深，心肌坏死层越深;Q波越窄而浅，心肌坏死层越浅。

但有些疾病在心电图上也可以出现深而宽的Q波，如急性肺动脉栓塞，在Ⅲ导联可以新出现明显的Q波;有明显心肌肥厚时，在胸前导联可以出现窄而深的Q波;右室心尖部起搏和完全性左束支阻滞也可见深而宽的Q波。

综上，心电图上ST-T改变是冠心病的特征性改变，冠心病的不同阶段心电图的表现可以不同，如稳定型心绞痛患者常表现为ST段压低及T波倒置;急性冠脉综合征可以有ST段压低或抬高与T波形成单向曲线、T波高耸或倒置等改变;陈旧性心肌梗死则常表现为病理性Q波等。

2 常规心电图对冠心病的诊断价值

2.1 稳定型心绞痛心电图特点

常规静息心电图对急性心肌缺血的诊断价值比较高，对慢性心肌缺血的诊断价值却是有限的，尤其是冠状动脉造影开展以后，使人们对静息心电图对冠心病的诊断价值有了新的认识。大量的常规心电图与冠状动脉造影的对比试验表明:心电图对心肌缺血诊断的阳性率仅为40%［2］，大约1/3的稳定型心绞痛患者的静息心电图正常［3］。上述原因可能包括:①多种临床情况均可以导致静息心电图ST-T异常，也就是说有ST-T异常不一定就可以诊断为冠心病。研究表明，常规静息心电图ST-T改变，并非全部由冠心病心肌缺血所致，而部分归因于心脏结构改变［4］。高血压病是心脏结构改变的重要因素之一，由于其冠状动脉微血管阻力增大，冠状动脉灌注压明显下降，且继发性心肌肥厚致心肌相对缺血［5］。②当血管病变为单支或比较轻微，或平均冠脉病变支数较少，且其Gensini积分较低时，静息状态下的心电图表现也可以是正常的［6］。③冠脉多支血管病变时，也就是说如果前壁、高侧壁与下壁、正后壁等都有心肌缺血改变时，这些相互对应的病变部位产生的缺血型ST-T向量的方向相反，心电图上可以出现相互中和及抵消，于是显示出完全正常的静息心电图。④ 对较严重的冠脉病变患者，随着其病变的延续和发展，有了丰富的侧支循环，能在静息状态下代偿血管狭窄区域的血液供应，故静息心电图也可以是正常表现，或只表现为T波低平而无特异性ST-T改变。⑤ 常规12导联心电图存在盲区，特别是回旋支病变和右冠优势型患者后降支供血部位，加做V7～V9和右胸前导联才能识别。

综上所述，在诊断冠心病方面，静息心电图表现有一定的局限性。因此，在临床工作中，不能仅凭静息心电图正常就轻易排除冠心病，也不能因ST-T改变就草率诊断心肌缺血，而是要结合冠心病危险因素、心肌缺血的临床症状来综合分析，必要时进一步行多排螺旋CT或冠状动脉造影检查，以明确诊断。

2.2 急性冠脉综合征心电图特点

急性冠脉综合征时的心电图表现为ST段水平型、下斜型压低及T波低平或倒置、ST段抬高T波高耸等特征性改变，尤其是心电图的动态演变是诊断急性冠脉综合征的重要依据。

2012年ACCF/AHA再次明确心肌缺血心电图改变的定义［1］，对急性冠脉综合征心电图T波、ST段及Q波的诊断标准做了详细阐述:

新出现的T波倒置:新出现的(一个月内)、在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联(以心前区导联多见)、伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1 mV;这里特别强调了在R波为主或R/S＞1的两个相邻导联，新出现的T波倒置≥0.1 mV，伴或不伴ST改变，都是急性心肌缺血的重要标准之一，而这点却常常被忽视。危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高，则是非ST段抬高型急性心肌梗死;如心肌标记物不升高，则是急性冠脉综合征的表现。美国每年有157万人患急性冠脉综合征，其中约20%(31万)是ST段抬高型急性冠脉综合征，而其余约80%(126万)是非ST段抬高型急性冠脉综合征，其中包括ST段压低和/或T波倒置的急性冠脉综合征。其中无ST改变单纯T波倒置的急性冠脉综合征约30%(47万)。可见单纯T波倒置的急性冠脉综合征是非常重要的。

新发生的ST段压低和抬高:在两个相邻导联新出现的ST段水平型或下垂型压低≥0.05 mV;在V1～V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1 mV，伴有T波直立;在 V2、V3导联 ST段抬高≥0.15 mV(女性)或 ST段抬高≥0.2 mV(男性≥40岁)～0.25 mV(男性＜40岁);其他导联ST段抬高≥0.1 mV(无左心室肥厚和左束支阻滞);在V3R、V4R导联ST段抬高≥(0.05～0.1)mV(男性 ＜30岁);在aVR导联ST段抬高≥0.1 mV并伴两个连续的对应导联ST段压低≥0.05 mV。

新出现异常Q波标准:V2～V3导联Q≥0.02 s;Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6导联 Q≥0.03 s且≥0.1 mV;V1、V2导联 R/S≥1且 R ＞0.04 s，伴正向T 波。

凡符合上述心电图动态改变的标准，均可诊断急性冠脉综合征或AMI。

2.3 急性冠脉综合征罪犯血管定位

Smith［7］总结了急性冠脉综合征时心电图的特征性改变，可以分别诊断左主干、前降支、回旋支、右冠脉主支的病变。

急性冠脉综合征的心电图表现依赖于梗死血管的大小、长度、走行方向、阻塞程度、侧支循环、原有心肌坏死、室内差异传导以及心胸位置等。因此，12导联心电图在诊断心梗部位及相关梗死血管方面的准确性只是相对的，但可以作为急性冠脉综合征的初步判断，并为冠脉介入治疗提供一定的预测价值(表1)。

表1 ST段抬高/压低导联与心肌梗死部位及罪犯血管定位Tab.1 The leads with ST-segment elevation/depression，and the location of acute myocardial infarction position and culprit vessel

2.4 aVR导联ST-T改变对冠心病的诊断价值

众所周知，根据心电图典型定位可以分别诊断左前降支、左回旋支及右冠脉三支冠脉的病变，但对左主干病变的诊断却是不能肯定的。近年来研究发现，当aVR导联ST段的抬高大于V1导联ST段的抬高，并且V4～V6导联和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低时，高度提示左主干及前降支开口部位有严重病变。研究发现，在做平板运动试验时，aVR导联ST段的抬高对判断左主干或前降支开口病变的敏感性为75%，特异性为81%，总预测准确性为80%［8］。Yamaji等［9］发现，88% 的左主干闭塞患者的aVR导联ST段明显抬高，43%的前降支近端病变也能出现aVR导联ST段的抬高。Gorgels等［10］的研究表明，急性心肌梗死出现aVR导联ST段抬高，V1导联ST段抬高 ＞0.25 mV，又伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 ST段压低时，高度提示前降支近端病变。Aygul等［11］也发现，aVR导联ST段抬高可预测前降支第一对角支近端闭塞，并且临床预后较差。越来越多的研究证实，aVR导联ST段的抬高在冠脉左主干病变的诊断中具有重要价值。六轴系统中的aVR导联反映的是室间隔基底部的心电向量，而该部位的血供主要来自左前降支的第一间隔支，因而当左主干或前降支近端存在病变时，aVR导联的ST段可以出现明显的改变。

后降支支配下壁心肌的血供，而后降支可以由右冠脉发出，也可以由左回旋支发出。有研究表明，当心电图出现下壁心肌梗死时，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高同时伴Ⅰ、aVL导联ST段压低时，可能为左回旋支病变引起的。但这种心电图改变的阳性率并不高。而近年来发现，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高同时伴有aVR导联ST段抬高时，引起下壁梗死的罪犯血管通常为左回旋支，而当不伴有aVR导联ST段抬高时，罪犯血管通常为右冠脉［12］。邓敏等［13］研究发现，急性下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的同时，不论右冠闭塞的部位在近端或远端均可伴有aVR导联的ST段压低，其诊断的特异性和阳性预测值较高，而阴性预测值较低;aVR导联的ST段压低伴胸前导联的ST段压低对判别右冠脉远段闭塞有一定价值。Nair等［14］研究发现，aVR导联ST段压低＜0.1 mV时诊断右冠状动脉闭塞的敏感性为97.4%，特异性为86.7%;aVR导联ST段压低≥0.1 mV时诊断回旋支闭塞的敏感性为80.0%，特异性为 94.7%。

Anttila等［15］研究表明，aVR 导联 ST段的改变还与心梗患者的预后高度相关，急性前壁心肌梗死患者伴发aVR导联ST段抬高时，发生心源性猝死或心功能不全的概率较高。

综上所述，随着对aVR导联ST段改变认识的加深，不仅提高了冠心病心电图的诊断价值，而且对急性心肌梗死的预后判断也有重要的临床意义。

3 女性冠心病患者心电图的特殊性

雌激素有保护血管内皮功能，调节血脂与改善血液凝固和纤溶系统，减轻动脉粥样硬化的保护作用［16］。刘凡［17］报道，心电图改变存在明显的性别差异，女性冠心病患者心电图以T波变化多见，男性多表现为典型的ST-T改变。心电图ST段改变对女性胸痛患者诊断冠心病的敏感性、特异性和准确率分别为67%、51%和59%，但同时结合T波改变，心电图诊断冠心病的特异性可增至70%。所以对疑似冠心病的女性患者均应进一步行冠脉造影检查，以免造成漏诊。

总之，体表心电图在稳定型心绞痛，尤其是急性冠脉综合征时有特征性的ST段、T波、Q波改变，且根据心电图的变化可以初步判断急性心肌梗死发生时的罪犯血管。同时，心电图常规检查具有方便、快捷、价廉的优势，所以在诊断冠心病方面具有极其重要的实用价值和预测价值。但体表心电图也存在一定的局限性，有条件的医疗机构要结合冠状动脉造影检查，进一步明确冠脉病变的严重程度，及时开通罪犯血管，挽救患者的生命。

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Clinical value of surface electrocardiogram in diagnosing coronary atherosclerotic cardio pathy

Liu Hong-bin1，Zhang Xiao-hua1，Zhang Zhi-gang2，Liu Zhi-hong1(1.Department of Cardiology，the Third Hospital of Shijiazhuang Affiliated to Hebei Medical University，Shijiazhuang Hebei 050051;2.Department of Cardiology，Jianbei Community Health Service Center，Shijiazhuang Hebei 050041，China)

Selective coronary angiography is regarded as a gold standard for the diagnosis of coronary atherosclerotic cardiopathy(coronary heart disease)，but not all the hospitals are qualified for the testing，and additionally，it is risky in some extent and relatively expensive.At present，noninvasive testing methods for diagnosis of coronary heart disease include electrocardiogram(ECG)，ambulatory electrocardiography，and treadmill exercise test，especially surface ECG which is convenient，rapid and low-cost，and shows characteristic changes in cases of stable angina pectoris，acute coronary syndrome，etc.At the occurrence of acute myocardial infarction，culprit vessel's position can be prejudged through ECG changes，and therefore surface ECG is vital in diagnosing coronary heart disease.

coronary atherosclerotic cardiopathy;surface electrocardiogram;stable angina pectoris;acute coronary syndrome

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0256－05

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.003

河北省科技计划项目(13277720D)

050051河北石家庄，河北医科大学附属石家庄市第三医院心血管内科(刘红彬，张晓华，刘志红);050041河北石家庄，石家庄市建北社区卫生服务中心心血管内科(张志刚)

刘红彬，主任医师、教授，主要从事冠心病及其介入治疗研究，E-mail:lhbyxr@126.com

2015－05－20)

(本文编辑:郭欣)