基于社区中成药规范化使用的思考与对策

2015-01-13吴耀持孙懿君宋道平陈颖盈薛锦花郑庆虎

中成药 2015年5期

张蓉，吴耀持，孙懿君，宋道平，徐伟，陈颖盈，薛锦花，郑庆虎

（1.上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心，上海200136；2.上海交通大学附属第六人民医院，上海200233；3.上海市浦东新区沪东社区卫生服务中心，上海200129；4.上海市浦东新区浦兴社区卫生服务中心，上海200129）

基于社区中成药规范化使用的思考与对策

张蓉1，吴耀持2*，孙懿君2，宋道平1，徐伟1，陈颖盈1，薛锦花3，郑庆虎4

目的对社区卫生服务中心中成药规范化使用情况进行排摸与分析，提出思考意见和相应对策。方法从3个单位收集中成药处方共计37 544张，对用药规范化进行分析并提出整改意见。结果不规范用药处方数8 560张，占调查中成药处方的22.80%，涵盖了诊治不符、药物重复、用量用法错误、辩证配伍不当、服药告知不全以及疗程随意不科学等诸多方面。结论社区中成药规范化使用，应从诊治相符、辨证论治、异病同治、同病异治、以及如何用量用法、用药配伍合理、疗程科学和不良反应监测等方面加强管理。

中成药；规范化使用；思考与对策

祖国医学历史悠久，中医中药的应用更是广泛，在未病先防、既病防变以及病后防瘥等方面发挥着重要作用［1］。而中成药作为以中药饮片为原料，按规定的处方和标准制成具有一定规格的剂型［2］，因其疗效确切、服用方便而广受病家的欢迎。作为为社区居民提供预防、保健、健康教育、计生指导、康复、医疗等六位一体服务的社区卫生服务中心［3］，近年来，随着国家对社区中医药政策的扶持，包括挂号费政府补贴、药费零差价等利好因素，有更多的患者就近中医就诊，使得中药特别是中成药的需求量呈逐年增多趋势［4］。不可否认，在满足病人需求，提高患者健康水平的同时，也带来了一些副反应，暴露出了一些亟需解决的问题。2011年上海启动了基本药物制度，社区卫生服务中心共有常用中成药200多种，笔者按照《中成药临床应用指导原则》［5］就此对周边3家社区卫生服务中心2013年上半年度的中成药处方规范化使用情况进行了排摸与分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源浦东3家社区卫生服务中心随机提取2013年1月—2013年6月每月任意2个工作日的门诊处方，处方上有一种及以上中成药，即视作为中成药处方而纳入。

1.2 研究方法以《中华人民共和国药典》［6］、《中成药临床应用指导原则》、《上海市实施基本药物制度工作方案》［7］以及《处方管理办法》［8］等为依据，结合药品说明书、文献资料和临床用药经验等，从诊治相符、辨证论治、异病同治、同病异治、以及如何用量用法、用药配伍合理、疗程科学和不良反应监测等方面，评价其用药的规范化程度。

2 结果与分析

本次排摸共调阅处方 72 742张，其中中成药处方37 544张，占调查总处方数的51.61%。总体感觉有三多。2.1 单张处方涵盖两种及以上中成药品种者居多从已经抽取的37 544张中成药处方中不难发现，含1种中成药的处方数仅为15 393张，占中成药处方的41.00%，而含2种中成药的处方数为15 531张，占中成药处方的41.37%，含3种及以上中成药的处方数为6 620张，占中成药处方的17.63%。由此可见，单张处方涵盖两种及以上中成药品种的占绝大多数。而中药成分复杂，中成药本身大多是复方制剂出身，因此两种或两种以上中成药合用时，就更应该注意这些成分之间的作用［9］，以免增加不良反应的发生率。

2.2 中成药处方存在不规范种类者居多排摸发现，3家单位不规范中成药处方共计8 560张，占调查中成药总处方的22.80%。由表1可见，主要存在问题包括诊治不符，比如中医诊断为肾虚腰痛，处方却开具牛黄解毒片，诊断为阴虚盗汗，处方却开具为天麻钩藤颗粒等。其次是辩证论治有误，比如肝郁气滞之胁痛，本应用疏肝理气之疏肝片，处方开具却为活血通络之血府逐瘀丸。第三是对同病异治和异病同治用药的把控不够。中医认为，同一病证，因时因地因人不同，或由于病情进展程度、病机变化，以及用药过程中正邪消长等差异，治疗上应采取不同治法。《素问·五常政大论》：“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也。”［10］反之，异病同治，讲的也是这个道理。然而临床不少医师特别是西医全科医师鲜有这方面的思考，不注重因时因地因人不同以及不同的发病因素及其疾病传变，一遇感冒病人，处方不是感冒冲剂就是银翘散剂，显然离对症下药，相距甚远。第四是对同类中成药的重复开具。比如面对胸痹患者，开血塞通注射液之后紧跟着又开了丹参注射液，显然这是两种同属活血祛瘀的药物，为何要放在一起使用？有否过度治疗之嫌？第五是对剂量用法及其疗程的过于随意。比如麝香保心丸，应该为1～2粒/次，每天3次，处方书写上却显示为6粒，每天2次，而诊断已明确为冠心病心绞痛患者，也没有告知急性发作时，使用麝香保心丸应舌下含服的医嘱。有些医生认为中成药多为天然药物所制，没有副作用，可以长期甚至无限使用，比如对于关节酸痛的患者，半年了还在不停地使用风湿骨痛胶囊，殊不知该药所含的具有祛风散寒除湿止痛的药，若长时间、超疗程服用，也不可避免会给肝肾功能带来损害，甚至影响机体健康，更有甚者，把金水宝、六味地黄丸等当作保健品，随意配给患者，恰恰忘了是药三分毒的古训，危害尤其不可小觑。最后是用药配伍的不合理。所谓配伍，即药物联用的意思，是指有目的地按病情需要和药性特点，有选择地将两味及以上药物配合同用，西汉时期的《神农本草经》更是总结了中医配伍用药的规律提出了所谓 “有单行者，有相须者、有相使者、有相畏者、有相杀者、有相恶者、有相反者……”的配伍七情［11］。但实际临床实践中，往往会出现同一疾病使用了两个性质截然不同的中成药，比如慢性阻塞性肺气肿（COPD），有医者开了麻黄丸又同时开了麻杏石甘丸，殊不知前者针对的是风寒袭肺，作用是宣肺散寒，而后者针对的是风热犯肺，功能是宣肺泄热，两者一散寒，一泄热，性质相悖，合在一起使用，岂能见效？

表1 不规范中成药处方种类汇总

2.3 西医执业医师中成药处方使用频率高者居多在37 544张中成药处方中，西医执业医师署名开具的中成药处方占78.00%，大大高于中医执业医师的中成药处方比例（见表2），这与社区中医执业医师多施行非药物治疗如针灸推拿等或更喜好辨证论治四诊合参开汤药饮片处方不无关系。

表2 医师执业类别与中成药使用量之比较

3 讨论

中成药是以脏腑经络学说，在整体观念、辨证论治精神指导下，将有效的单味或数味中药组成，运用中药的四气五味、药物七情、升降沉浮、归经配伍及炮制工艺等理论而制作的。因其疗效确切，应用广泛，不良反应相对较小而受到医患双方的欢迎［12］。从三家社区卫生服务中心中成药处方排摸情况看，存在不规范现象主要表现在部分医生特别是西医全科医生因其没有系统的中医教育背景［13］，中医基础知识相对比较匮乏，对整体观、辨证论治、同病异治、异病同治及四诊合参等的诊治运用还很生手，饮片理法方药，君臣佐使繁琐复杂，所以只得机械的 “对号入座”，依样画瓢开具中成药处方。其次，社区中老年患者和慢性病病人居多，与二三级医院相比，在社区就诊方便价廉，不少老病人久病成 “良医”，自以为某些中成药对自己管用（尤其是补益药如金水宝，乌鸡白凤丸等），要求医生处方，而社区医生特别是家庭医生因为和这些病人长期交往，关系颇好，或碍于面子或怕引起医患矛盾，总是尽可能或无原则地满足病人的要求，使得中成药在社区医院的使用频率居高不下，也客观上给中成药处方不规范使用创造了条件。再则，由于社区专职的中药师不多，无法每天对大量的中成药处方一一审核，因此很多诊治不符、重复用药、配伍不当、疗程不合理的中成药处方便成了漏网之鱼。最后，非常重要的一个因素，就是无论是我们的医生还是患者，对中成药的毒副作用还了解不够，体会不深，总认为中成药安全不会有事，因而服多服少，服长服短，问题不大。即便是药厂在生产中成药的包装盒里，其使用说明书也很少谈及该药的不良反应以及有效期［14］。

基于此，针对社区如何规范中成药的使用，我们提出如下对策，那就是：（1）要加强临床医师及药师的中医药业务培训，提高医务人员特别是西医从业人员的中医理论水平。强调中药处方坚持整体观辩证论治和四诊合参的原则，做到既谨守病机，又灵活引申［15］，要综合考虑药物本身的性能，患病机体的状况以及不同药物的剂型和给药方式，扬长避短，合理配伍，把控中成药的使用范围、适应证及其不良反应和安全性。（2）要完善中成药处方的管理和监督机制，以《中华人民共和国药典》、《中成药临床应用指导原则》、《上海市实施基本药物制度工作方案》以及《处方管理办法》等法规为依据，规范用药评价、监控体系和临床处方用药。社区卫生服务中心分管主任、院药事委员会以及药剂科和临床科室应携手加强对中成药处方的监督检查和审方点评工作，发现问题及时与临床医师沟通并要求纠正，同时运用制度杠杆通过奖惩手段等最大限度约束和减少不规范中成药处方的出现。（3）要加强社区正确使用中成药的科普健康宣教，通过健康讲座，科学用药，提高患者对中成药使用的认知度，特别是要纠正不少社区居民患者有盲目追求使用中成药以求养生保健的误区。

上海实行基本药物制度，其核心是保证基本药物的规范合理使用［16］。目前本市社区卫生服务中心中成药品种基本相似且相对固定，使统一管理实施有了平台和相当的基础。因此只要我们善于思考与分析，并针对社区目前中成药使用中所存在的种种不规范不合理问题，逐一采取相应对策予以解决，相信社区中成药处方一定能做到安全、合理、有效并且规范化地使用。

［1］王天芳，孙涛.亚健康与 “治未病”的概念范畴及其相互关系探讨［J］.中国中西医结合杂志，2009，10（29）：929-933.

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［3］王光荣，达庆东，施永兴.社区卫生服务法律知识手册［M］.上海：复旦大学出版社，2007：1-2.

［4］张蓉，宋道平，陈颖盈，等.社区卫生服务中心中成药合理使用情况调查及分析［J］.中华全科医学，2014，12（1）：136-138.

［5］王豫辉，孟非，李学林.6家三甲医院中成药使用状况分析［J］.实用临床医药杂志，2011，225（43）：4100-4102.

［6］国家药典委员会.中华人民共和国药典：2005年版一部［S］.北京：中国医药科技出版社，2005.

［7］上海市卫生与计划生育委员会.关于印发《上海市实施基本药物制度工作方案（试行）》的通知［EB/OL］.［2010-12-06］，http：//www.hyey.com/Article/news/dffg/201012/ 190748.Html.

［8］中华人民共和国卫生部.处方管理办法［S］.北京：人民卫生出版社，2007.

［9］陈艳锦，游鹏程.常见门诊中成药处方不规范用药情况调查分析［J］.海峡药学，2010，22（7）：209-210.

［10］周阿高.中医学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2012：125.

［11］谢竹籓.新编汉英中医药分类词典［M］.北京：外文出版社，2002：376-377.

［12］程建峰，杨鹏.某医院门诊中成药处方的统计分析［J］.西北药学杂志，2013，26（6）：646-647.