中药外敷技术结合皮瓣移植治疗足踝部难愈性创面的临床研究

2015-01-13刘振峰洪汉刚邓迎杰梁志权

中成药 2015年5期

关键词：腓肠伤科足踝

刘振峰，加亨，洪汉刚，邓迎杰，梁志权

（新疆医科大学附属中医医院，新疆乌鲁木齐830000）

中药外敷技术结合皮瓣移植治疗足踝部难愈性创面的临床研究

刘振峰，加亨，洪汉刚，邓迎杰，梁志权

（新疆医科大学附属中医医院，新疆乌鲁木齐830000）

目的探讨与分析中药外敷技术结合腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术治疗足踝部软组织缺损的临床疗效。方法收集2011年2月—2012年2月期间本科室收治的足踝部难愈性创面患者60例，采用随机数字法随机分成常规治疗组和综合治疗组，每组30例。常规治疗组在对创面彻底清创后采用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术进行修复；综合治疗组在此基础上结合伤科黑药膏外敷及足浴治疗，5 d为一个疗程，连续治疗10 d，出院后进行随访。结果术后平均随访时间为12个月，皮瓣成活57例，常规治疗组发生皮瓣外缘坏死者3例，综合治疗组全部成活，术后1年局部外形和功能均较为满意。结论腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术结合中药外敷治疗足踝部创面难愈临床疗效显著，损伤小，而且操作简单，是一种可以借鉴和推广的治疗方法。

皮瓣；移植；中医药；创面

近年来因交通伤导致的足踝部损伤越来愈多，骨折类型复杂，且多伴有足踝部皮肤肌肉、血管神经的损伤。由于胫骨下1/3皮下软组织单薄、血供差，因此外伤或者深度烧伤极易导致创面迁延不愈及胫骨外露。一般的外科换药常难以起效，皮瓣移植技术的出现很好的解决了这一难题。然而皮瓣移植不仅要求移植皮瓣能够高质量地存活，而且还要尽可能的使患处获得良好的形态和功能。因此在治疗足踝部难愈性创面时如何即能获得较高的成活率，又能促进患处快速恢复是目前学者们研究的热点［1-3］。黑膏药是祖国医药古老的剂型之一，上千年的发展历史证明其在为人类治疗疾病方面发挥过重要作用，是我国宝贵的文化遗产中重要的一部分［4］。在此基础上笔者通过皮瓣移植结合中医药技术中的伤科黑药膏外敷治疗术后足踝部难愈性创面效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 60例患者中男41例，女19例，最大年龄59岁，最小年龄17岁，平均年龄37.2岁。①损伤部位：均为足踝部（胫骨下1/3处）皮肤软组织损伤且伴有创面难愈。②损伤原因：交通伤26例，机械伤18例，撕脱伤11例，其中伴有胫骨远端骨折20例，内外踝骨折9例，跟骨骨折6例，足跗骨、跖骨骨折10例，合并肌腱韧带损伤35例。③创面大小：创面最大为8 cm×12 cm，最小为1.5 cm×3 cm，伴有肌腱外露者12例，术后钢板外露19例，胫前骨外露者9例，伴有感染者17例。④治疗情况：对于创口新鲜、不伴有骨折和感染的患者行急诊一期修复，对于伴有骨折、伤口存在污染或者一期术后发生皮肤坏死者，在10 d内经抗炎治疗待局部感染控制、无脓液流出后行二期修复。

1.2 分组及干预方法

1.2.1 分组由我院统计教研室提供随机方法进行分组。将60例患者随机分为常规治疗组和综合治疗组，每组各30例。

1.2.2 治疗方法

1.2.2.1 常规治疗组 ①术前准备：术前对营养不良、水电解质紊乱的患者予以纠正；对于同时伴有糖尿病、高血压或心脏病的患者积极请内科大夫会诊予以系统的治疗。同时对于伴有创面感染的患者术前应做细菌培养，使用敏感抗生素进行抗感染治疗，以保障手术得以顺利进行。②皮瓣选择：先确定皮瓣的中轴线，方法是以小腿后肌间隔垂线为皮瓣的中轴线，然后依据软组织缺损区的大小、形状和距离在这条线上设计皮瓣。逆行皮瓣的旋转点位于外踝尖上方5 cm处（如图1所示）。③皮瓣切取：先于蒂部探查到小隐静脉及腓肠神经，保留蒂部筋膜的宽度应该在3～4 cm，使两侧筋膜组织使其形成1～3 cm的皮肤筋膜蒂组织，从皮瓣的两侧及其近段切开，于深筋膜下切取皮瓣，将小隐静脉及伴行血管结扎并切断，逆行将皮瓣于深筋膜下向远端分离至旋转点，然后将皮瓣以旋转点为轴心，以90°～135°为旋转角度，经明道或经皮下隧道转移至足踝软组织缺损区，无张力缝合。术后常规抗感染、抗血管痉挛、抗血栓治疗7 d，并密切观察皮瓣血运情况。1.2.2.2 综合治疗组本组除采用上述治疗方法外还予以本院自制伤科黑药膏外敷。患者经腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术后第3天开始应用伤科黑药膏外敷，伤科黑药膏方药组成：包括生川乌、生天南星、生草乌、白芷、生山楂、麝香、片姜黄、生白芥子、生莱菔子、细辛、透骨草、冰片等，治疗方法：将伤科黑药膏均匀平铺于敷料上，平均厚度约为0.4 cm，然后敷于移植的皮瓣周围，塑料薄膜包裹敷料。每天1次，每次3～4 h，5 d为1个疗程，连续观察2个疗程。

2 结果

皮瓣最大面积为8 cm×12 cm，最小为1.5 cm×3 cm，其中伴有肌腱外露者12例，术后钢板外露19例，胫前骨外露者9例，伴有感染者17例；术后平均随访时间为12个月，60例患者术后皮瓣成活57例，其中常规治疗组发生皮瓣外缘坏死者3例，成活率为90%；综合治疗组全部成活，成活率100% （表1）。两组患者术后1年随访发现局部外形和功能均较为满意（典型病例见图1）。成活的皮瓣在2～3个月内均有不同程度的腓肠神经分布区感觉缺失，主要集中在足外侧区，3个月之后均逐渐恢复正常。

表1 两组患者在采用不同治疗方法后的临床疗效比较

统计结果显示，综合治疗组通过应用活血化瘀生新类中药外敷后不仅能够提高皮瓣移植的成活率和促进愈合，而且在一定程度上还可降低患者的平均住院日。典型病例治疗后结果见图1。

图1 典型病例治疗前后对照

图1所示为20岁男性患者，足踝部因外伤骨折致局部皮肤软组织缺损1月。图A为足踝俯位片，可见左踝前侧约3 cm×5 cm大小皮肤软组织缺损，伴钢板外露；图B为足踝部侧位片，皮瓣的定位与选择；图C为足踝俯位片，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术结合伤科黑药膏外敷治疗后7 d。

3 讨论

随着交通伤发生率的升高致使足踝部损伤伴发难愈性创面在临床中变得较为常见，慢性难愈创面目前尚无明确定义，部分学者认为是局部存在感染、糖尿病、组织灌注不良等多种内在和（或）外界因素作用下，导致创面无法通过正常发展进程达到愈合，从而进入各种病理性炎性介质反应状态引起创面经久难愈［5-7］。大面积的软组织缺损常规外科换药等治疗无法修复，近年来利用显微外科技术采用皮瓣移植的方法虽然使得这类难愈性创面得到了较好的治疗，但是移植后皮瓣坏死的情况还是时有发生，因此如何提高皮瓣移植成活率至今仍是临床大夫关心以及研究的热点［8-11］。

本实验通过随机分组的方法对60例发生足踝部难愈性创面的患者进行了治疗和观察，结果显示，60例患者术后皮瓣成活57例，其中常规治疗组发生皮瓣外缘坏死者3例，成活率为90%；综合治疗组全部成活，成活率100%。两组患者术后1年随访发现局部外形和功能均较为满意。此外，配合使用伤科黑药膏外敷的综合治疗组通过应用活血化瘀生新类中药外敷后不仅能够提高皮瓣移植的成活率和促进愈合，而且在一定程度上还可降低患者的平均住院日。通过以上数据以及结合我们既往的研究结果分析发现伤科黑药膏全方诸药合用可以改善皮瓣移植区域的血液与淋巴液的循环，促进新陈代谢，使代谢产物可以有效的清除［12-14］。不仅利于血肿和渗出液的消散和吸收，而且由于热能作用，还可促进皮肤、黏膜充血、扩张毛孔，药物通过扩张的毛孔渗透肌肤，起到促进移植皮瓣愈合，消肿止痛以及减少黏连之用。

综上所述，本研究60例足踝部难愈性创面通过采用腓肠神经营养血管皮瓣修复成活率高，而且经随访发现术后皮瓣的功能与外形良好。在此基础上若能再结合具有活血化瘀、消肿止痛、生肌作用的中药外敷，则会提高皮瓣移植的成活率和临床疗效，在一定程度上还可降低患者的平均住院日。因此，腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣移植术结合中药外敷治疗足踝部创面难愈临床疗效显著，损伤小，而且操作简单，值得借鉴和推广。

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