加味金平饮连续治疗小儿腺样体肥大致鼻鼾、睡眠呼吸暂停30例疗效回顾

2015-01-13秦志仁

中成药 2015年5期

关键词：金平腺样体小儿

秦志仁，游毅，吴双

（1.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071；2.上海市延吉社区卫生服务中心，上海200093）

加味金平饮连续治疗小儿腺样体肥大致鼻鼾、睡眠呼吸暂停30例疗效回顾

秦志仁1，游毅2，吴双1

（1.上海中医药大学附属上海市中医医院，上海 200071；2.上海市延吉社区卫生服务中心，上海200093）

目的研究总结应用中医药治疗小儿腺样体肥大致鼻鼾、睡眠呼吸的临床经验。方法连续治疗30例小儿腺样体肥大致鼻鼾、睡眠呼吸暂停的患儿，运用加味金平饮治疗（方药由炙甘草，杏仁，黄芩，炙枇杷叶，炒葶苈子，百部，法半夏，前胡，茯苓，陈皮等组成），每天煎服2次。结果服药2～4 d，鼻鼾减轻，睡眠呼吸暂停现象明显好转，增殖体一般在10～15 d萎缩。结论中药加味金平饮为临床治疗小儿腺样体肥大，改善鼻鼾、睡眠暂停症状提供多一种手段。

加味金平饮；小儿腺样体肥大；鼻鼾；睡眠呼吸暂停

小儿腺样体增生是儿童期因多次反复感染而致，是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常见原因，长期发病将造成患儿的颌面部发育异常和智力发育障碍，因此应引起重视，西医临床上多主张手术治疗，患者家长不易接受。近年来，临床上用中医药加味金平饮治疗此病取得较好的疗效，可避免手术之苦。现总结介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料门诊病例30例，其中男孩6例，女孩24例，就诊年龄3～11岁，平均年龄（5.50±2.80）岁；病程1～9年，平均（3.30±2.28）年；因不愿手术治疗，反复呼吸道感染，故病程往往拖延2～3年或更长。因一直用西医或其他方法治疗，30例中无一例典型的增殖体面容。

1.2 治疗方法

1.2.1 第一阶段解决鼻鼾、睡眠中呼吸暂停；其次让腺样体逐渐萎缩，趋于正常。方拟加味金平饮治疗，方由炙麻黄、杏仁、黄芩、甘草、炙枇杷叶、炒葶苈子、百部、法半夏、荆芥、前胡、茯苓、陈皮、连翘、七叶一枝花、炒白术、炮山甲（冲服）、广郁金、石菖蒲组成。煎服汁400mL，早晚各服200 mL，日服一剂。服药期间忌食辛辣、腥冷、油腻煎炸食物。

1.2.2 第二阶段巩固防复发治疗，提高免疫功能，增强机体抵抗力。运用玉屏风散合参苓白术散加炮山甲，方由黄芪、炒白术、防风、党参、茯苓、白扁豆、陈皮、炒山药、莲子、砂仁、米仁、桔梗、炮山甲（冲服）、甘草组成。煎服汁400mL，早晚各服200mL，日服一剂。服药期间忌食辛辣、腥冷、油腻煎炸食物。

1.3 临床疗效观察

1.3.1 鼾症严重程度评估（家长评估）严重2分，轻度1分，无0分；睡眠质量评估：严重影响2分，中度1分，没有影响0分。评分后按下列公式进行评定疗效：症状总积分改善百分率=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分×100%。≥51%为显效，表明症状得到明显缓解；50%～21%为有效，部分症状得到缓解；≤21%为无效，症状无明显缓解。

1.3.2 呼吸暂停次数评估严重影响2分，中度1分，没有影响0分。评分后按下列公式进行评定疗效：症状总积分改善百分率=（治疗前症状总积分-治疗后症状总积分）/治疗前症状总积分×100%。≥51%为显效，表明症状得到明显缓解；50%～21%为有效，部分症状得到缓解；≤21%为无效，症状无明显缓解。

2 结果

30例病儿鼻鼾均在服药2～4 d减轻。呼吸暂停症状出现明显好转，呼吸暂停次数明显减少，暂停时间明显缩短。增殖体一般在10～15 d萎缩，逐渐恢复到正常。见表1、表2。

表2 服药后起效及显效天数

3 典型病例

3.1 病例描述张某，男，7岁，2012年2月26日初诊。家长诉其反复鼻鼾3年，近5月加重。患者有反复上呼吸道感染病史，3年前无明显诱因下出现睡眠中鼻鼾，张口呼吸，甚至出现呼吸暂停，醒后呼吸无异常；冬季多发，初始发病发作病程为1个月左右，之后逐渐加重延长。至云南、北京、上海等多地反复治疗，明确诊断为腺样体增殖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，治疗效果不佳，西医一致建议手术治疗，家属未接受。近5月病情加重，夜间打鼾及呼吸暂停时间增加，醒后精神不佳，乏力易困，沉闷不语，二便调，夜寐欠安；舌红苔白腻，边有齿痕，脉弦滑；查体：扁桃体III度肿大，偏红；双侧颈部数个淋巴结，质韧可推移。

3.2 诊断西医诊断结果为腺样体增殖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，建议手术治疗。此病相当于中医 “喉蛾”“咳嗽”“鼻渊”“鼻鼽”“鼻鼾”“鼾眠”等，属痰热郁肺证，治以清肺化痰，开窍消积。药用 “金平饮”加减。

3.3 处方炙麻黄、杏仁、黄芩、甘草、炙枇杷叶、炒葶苈子、百部、法半夏、荆芥、前胡、茯苓、陈皮、连翘、七叶一枝花、炒白术、炮山甲（冲服）、广郁金、石菖蒲。上药煎服汁400 mL，早晚各服200 mL，日服1剂。服药期间忌食辛辣、腥冷、油腻煎炸食物。

3.4 治疗结果患者服药第二剂后睡眠呼吸有所改善，二诊时患者扁桃体缩小至I度肿大，睡眠时呼吸暂停症状改善明显，唯服药后便次增多，每天4～5次；精神较前好转，舌淡红苔薄白，脉弦滑。予参苓白术散加穿山甲调理；二诊后诸症消失；随访至今，疾病未再发作。

3.5 按笔者认为，以 “积结”一词来描述肥大的增殖体，甚为妥当。小儿反复感邪，风邪热毒蕴积于内，肺宣降失调，治节无权，津液输布失常，聚液成痰，痰浊日久，化为 “积结”。“积结”阻隘喉咽，壅塞气道，气息出入不利而作鼾，甚则呼吸暂停。久病清气不升、痰浊上蒙神窍，则遇事善忘。

处方以麻黄、杏仁疏风宣肺；黄芩、连翘、七叶一枝花清热解毒；法半夏、炒葶苈子化痰利水消肿；百部、炙枇杷叶止咳降逆；炒白术、茯苓、炮山甲健脾散积；广郁金、石菖蒲化痰湿、开窍、和中辟浊；陈皮健脾燥湿化痰；甘草调和诸药。

4 讨论

腺样体增生肥大是儿科常见疾病之一，其发病机制尚不十分清楚，但目前研究认为与儿童反复上呼吸道感染，导致肥大的腺样体局部与免疫功能失调，使炎性介质持续释放有关，还有学者认为免疫功能异常及机体变态反应有关［1］，患儿多出现打鼾、呼吸暂停，发生低氧血症和高二氧化碳血症［2］，导致患儿精神不振、头痛、头晕、多存在记忆能力差、注意力不集中、学习能力缺失、社交能力差、语言抽象能力下降、感觉运动整合功能低、领悟力差生长发育迟缓以及非特异性行为困难［3］，久病患儿可有颌面部发育异常，主要影响儿童下颌骨的发育，导致下颌后移，下颌的陡度增加，面部呈垂直向生长［4］。临床上多采用手术治疗［2］。但是扁桃体和腺样体对儿童特别是3～5岁的小儿咽部和整个上呼吸道的局部免疫功能有重要的作用，术后随诊发现患儿发生上呼吸道感染的次数有所下降，但是下呼吸道感染的程度却加重，支气管炎、支气管肺炎的发生率增加。表明儿童免疫系统尚未发育完善，临床上过早切除将会造成患儿暂时性免疫缺陷［5］。极少数患儿手术后还可能出现寰枢关节脱位，若不及时治疗将导致颈椎稳定性丧失，并可引起严重的神经系统后遗症［6］；林俊［7］曾对扁桃体腺样体手术患儿术后并发症进行统计，手术顺利结束麻醉苏醒期出现了咽峡部水肿、导致气管拔管后呼吸困难重新进行气管插管、舌后坠、术后出血、肌松药残留、喉痉挛等并发症。

中医无 “小儿腺样体肥大”病名，此病以症状描述，相当于中医 “鼾眠”［8］、 “鼻鼾”、 “喉蛾”、 “咳嗽” “痰核”［9］、“鼻渊”、“鼻鼽”等。

作者对此病提出 “积结”一词；中医理论中 “积”是指腹内结块，触之有形，固定不移。与 “聚”对应，首见于《灵枢·五变》：“人之善肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”“结”在《圣济总录-积聚门》的定义是“伏聚集久不散，谓之结”。《景岳全书-痰饮》提到结痰，是指老痰顽痰，认为是脾肺火郁痰气凝结： “结痰有因脾经郁结而伤阴者……有因脾肺火郁而生痰者。” 《素问-至真要大论》提到 “结者散之”，指对结聚之症要使其消散。

作者用 “积结”描述肥大的增殖体，认为 “积结”为有形之邪，肺宣降失调，是本病最根本病机。肺主气，司呼吸，通调水道，朝百脉、主治节。小儿反复感邪，风邪热毒蕴积于内，肺失宣降，治节无权，津液输布失常，聚液成痰，痰浊日久，变化而成 “积结”； “积结”阻隘喉咽，壅塞气道，气息出入不利而作鼾，甚则呼吸暂停；久病清气不升、痰浊上蒙神窍，则遇事善忘。

治疗的重点在于宣降肺气，燥湿化痰，消积散结，化浊开窍。

本方以麻黄、杏仁疏风宣肺；百部、炙枇杷叶止咳降逆；使肺气得以宣畅。黄芩、连翘、七叶一枝花清热解毒；有学者统计清热解毒类中药对 “痈肿疔毒、咽喉肿痛……”等有效［10］。法半夏、炒葶苈子化痰利水消肿；陈皮健脾燥湿化痰；炒白术、茯苓、炮山甲健脾 “散积”；穿山甲味咸、性微寒，“咸入血”，具有祛瘀散结、攻坚排脓的功效，《医林纂要》：“杀虫，行血，攻坚散瘀。”张锡纯称其 “走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之。”现代研究表明穿山甲有明显抗炎、消散肿胀的作用［11］。广郁金、石菖蒲化痰湿、开窍、和中辟浊；甘草调和诸药；

另外，西医有研究证实腺样体肥大并非鼻咽部局灶性病变，而是包括呼吸系统、消化系统和神经精神异常在内的全身性疾病［12］，与中医治疗不谋而合。

“金平饮”是北京梁彦所创，以肺属金，平为安，金平则肺安，故名。制方原则遵循 “治上焦如羽，非轻不举”之训，用以治疗多种原因引起的咳嗽、哮喘。作者根据其方宣肺化痰的功效，在此方基础上加陈皮、茯苓、炒白术、穿山甲、广郁金、石菖蒲；连续治疗儿童腺样体肥大致睡眠呼吸暂停综合征30例，均取得良效。

［1］钟玉明.儿童腺样体肥大免疫异常及临床非手术治疗研究进展［J］.中医儿科杂志，2012，8（2）：56-59.

［2］朱海英，张新建，盛莉.小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术的麻醉［J］.临床医学，2010：30（2）：102-103.

［3］孙炎，李娜，田英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对学龄前期儿童体格发育的影响及手术干预效果［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2008，22（2）：105-108.

［4］崔莉，刘昕，王亚芳，等.腺样体肥大对儿童下颌骨发育影响的头影测量研究［J］.河北医药，2014（23）：3597-3599.

［5］师廷明，张欧.儿童腺样体肥大诊断及非手术治疗［J］.现代诊断与治疗，2009，20（3）：159-162..

［6］曹志伟，柳斌.腺样体刮除术与Crisel＇s综合征（附2例报告）［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，1998，12（2）：81.

［7］林俊.儿童扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期并发症分析［J］.吉林医学，2012，33（6）：1282.

［8］郭荣辉，郭艳辉，刘建汉.中西医结合治疗儿童腺样体肥大伴慢性咳嗽34例疗效观察［J］.中国中西医结合儿科学，2014，6（3）：226-229.

［9］姜之炎，石李.通窍化痰方治疗小儿腺样体肥大24例临床观察［J］.中国中西医结合儿科学，2009，1（5）：485-487.

［10］庞博，董军杰，庞国勋.清热解毒类中药的药理作用及临床应用探讨［J］.临床合理用药杂志，2013，6（31）：180-181.