经皮穿刺扩张气管切开术在急危重症患者气道开通的时效性研究

赵哲炜 于惠淑 何忠杰

人体在窒息后4～6 min可致心跳停止，在完全缺血缺氧4～6 min会出现不可逆的大脑损害。因此,在这段时间内开通气道尤为重要[1-4]，临床医师会考虑建立一个稳定可靠的人工气道，避免上述情况的发生。顺利的气管插管术可在数十秒至2 min内完成[1-5]，而气管切开操作所需时间相对延长。在急危重症患者气道开通的过程中，需要根据患者病情采取“呼吸的阶梯化管理原则”[6]。近年来，越来越多的危重病医师选择应用PDT来替代OT。本文对气管切开的两种方法进行时效性和安全性比较，总结气道切开的时效性规律。

资料与方法

一、一般资料

收集解放军总医院第一附属医院2004年7月至2014年7月在急诊科、ICU科工作时救治窒息及呼吸衰竭患者。其中因喉头水肿、上呼吸道狭窄、严重胸部创伤、脑外伤昏迷、呼吸道烧伤需行气管切开的急危重患者387例。纳入最终抢救成功、顺利拔管患者共153例，分为PDT组和OT组。这些患者中PDT组56例,其中男性34例,女性22例；年龄24～90岁,平均(60.0±17.5)岁；其中严重脓毒症例，严重多发伤16例,重度脑外伤6例，脑出血伴昏迷8例,急性重症胰腺炎9例,COPD并呼衰3例,蛇咬伤2例、化工气体中毒3例，电击伤3例，呼吸道烧伤6例。OT组97例,其中男性48例,女性49例；年龄31～89岁,平均(64.9±14.6)岁；严重多发伤28例，重度脑外伤19例,脑出血伴昏迷14例，食管癌术后10例，COPD并呼衰5例，肺癌术后7例,蛇咬伤3例，呼吸道烧伤5例，肠坏死6例。

二、方法

1.两组患者均在床边行局部麻醉下手术。患者去枕平卧,肩部垫枕,头后仰。高位颈椎骨折患者采取平卧位。有颅内压增高和心功能不全患者可取30°斜卧位。

2.PDT组应用经皮穿刺钳式扩张气管切开方法，使用英国PORTEX公司生产的一次性气管置管包或益心达气管切开套包,以环状软骨下2 cm处穿刺点为中心,纵向切开皮肤1.5 cm,经切口用穿刺套管针于第2、3气管软骨环间穿刺,证实穿刺针在气管内后,拔出针芯,置入导丝。扩张器沿导丝扩开气管前组织及气管前壁后,经导丝用气管扩张钳再次扩张,退出扩张钳,沿导丝将气管套管送入气管内,拔出管芯和导丝,固定气管套管。

3.OT组按传统开放性气管切开术步骤进行。

三、观察指标

选择手术操作时间、低氧持续时间、低血压发生率、术后出血、切口愈合时间作为两种气道开通方式的对比参数。操作时间为手术操作的实际用时；低氧持续时间指至ICU起发现窒息(气道梗阻)低氧血症到开通人工气道、机械通气纠正低氧状态的时间；低血压发生率是发生低氧后新出现平均动脉压低于65 mmHg(1 mmHg=0.133KPa)或已使用升压药患者平均动脉压较前动态下降10%以上的例数比例；术后出血以术后24 h内纱布浸湿更换片数计算；切口愈合时间以拔管后切口愈合时间表示。

四、统计学分析

结 果

PDT组与OT组一般情况比较。见表1。

表1 PDT组和OT组一般情况比较

讨 论

1.急危重症患者呼吸通路原则

急诊科与重症医学科常面对院内外的急危重症患者，对循环呼吸的判断及处理有很高要求。呼吸通路的阶梯化管理[1,6]中对不同的呼吸道急重症有以下基本原则:(1)在心肺复苏抢救需要立即建立人工气道时，气管插管是紧急建立的首选。 (2)严重的创伤性休克复苏中，如果合并呼吸功能不全，根据休克的时效性应在30 min内建立人工气道。(3)对严重颅脑外伤、脑出血合并昏迷，多发伤或伴有连枷胸情况时，应在在急诊手术前1 h内建立人工气道。(4)危重患者转运前，如患者伴有呼吸功能不全进行性加重时，应在转运前1 h内建立人工气道。(5)病情相对稳定，但需长期人工气道管理患者，应在4～8 h内开通气道。

2.紧急情况下的人工气道开通时效性

人体在窒息后4～6 min可致心跳停止，在完全缺血缺氧4～6 min会出现不可逆的大脑损害，是最紧急的气道开通时效性要求。特别在紧急现场抢救或急诊科抢救或各科术前准备过程中使用。(1)“白金10 min开通时效”：必须采用气管插管、环甲膜穿刺、经皮穿刺扩张等在1～2 min名内建立临床或可靠气道。患者往往呼吸力量正常，但气道梗阻。其关键点是梗阻点以下有“漏口”即可以延长或避免窒息导致的心跳停止。(2)“控制休克30 min”：在创伤救治中，休克的控制时效是30 min。当休克还伴有原发胸部创伤或继续呼吸功能不全时，如果选择气道开放的时效。控制休克30 min是我们可以选择的，即在休克控制后或过程中，在30 min内完成气道开放,是较为理想的时效要求。(3)“术前准备1 h”：黄金1 h往往被我们解读为术前准备1 h。危重症抢救过程中，合并呼吸功能不全者往往需要可靠气道进入转运或手术。在多发伤、严重创伤、呼吸道烧伤、重症呼吸衰竭患者，在进入手术前，建立可靠气道往往要以在术前准备1 h内完成。

3.两种手术方法的比较

OT术需要术前准备、双人操作、完成手术多数需要30～90 min，适合上述第5类患者。如果在多发伤术前抢救时，OT需要更多的医护人员[7]，对实施气管切开手术有一定的设备和场地要求，可能影响其他救治环节，更不适合心肺复苏。PDT可单人操作，不仅安全可靠,而且较常规气管切开术更具有创伤小、操作时间短、术中出血少、术后渗血少、切口愈合快等优点[2-4,8-12]，可适用于心肺复苏意外的抢救，也是气管插管失败时的备用方案。

快速建立人工气道并及时解除窒息和低氧状态是重要的急救措施之一，其效率和效果直接关系着患者抢救成功与否，具有急救时效性特点。早期开通气道是链式复苏中的重要环节。1985年Ciaglia首次将经皮穿刺气管切开术应用于临床[13], 目前已在国内急诊科、重症医学科普及应用，其中以经皮导丝扩张钳技术最为常用[14]。但此法在临床应用也有其局限性[15]:儿童、颈部解剖标志不明确、明显甲状腺肿大、操作部位感染及肿瘤等均为禁忌证。对颈内动静脉畸形的患者,如血管走行于气管之前,该方法不及常规切开直视下安全，可在穿刺前使用超声进行筛查判断，还可在局部麻醉时,使用小针试穿气管时加以鉴别。

综上所述，PDT为临床提供了一种相对操作简便、微创安全、操作者可控制全过程、能迅速有效建立人工气道的气管切开方法。PDT在急重症患者紧急开通气道的时效性和安全性均优于传统的OT。

1 何忠杰.呼吸的阶梯化管理-狭义白金十分钟急救基础技术介绍[J].世界急危重病医学杂志,2007,1(4):1672-1676.

2 Ciaglia P,Firsching R,Syniec C,et al.Elective percutaneous dilationalt racheostomy[J].Chest,1985,87:715-719.

3 Dulguerov P,Gysin C,Perneger TV,et al.Percutaneous orsurgical tracheostomy:a meta-analysis[J].Crit Care Med,1999,27:1617-1625.

4 Freeman BD,Isabella K,Lin N,et al.A metaanalysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomyin critically ill patients[J].Chest,2000,118(5):1412-1418.

5 何忠杰.创伤急救的新概念-白金10分钟[J].解放军医学志,2004,29(11):1009-1010.

6 何忠杰，彭国球，张宪，等，急诊呼吸支持抢救流程指南--呼吸阶梯化管理[J].中华危重病急救医学杂志，2005，17(8):491-495.

7 何忠杰，袁晓玲，王宁，等，创伤小组的救治原则的临床研究[J].中国急救医学杂志，2004，24(11)：821-824.

8 Cheng E,Fee WE Jr.Dilatational versus standard tracheostomy:a meta-analysis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2000,109(9):803-807.

9 Kluge S，Meyer A，Kuhnelt P，et al.Percutaneous tracheostomy issafe inpatientswith severe thrombocytopenia[J].Chest，2004，126(2): 547-551．

10 Nates NL,Cooper DJ,Myles PS,et al.Percutaneous tracheostomy in critically ill patients:a prospective,randomized comparison of two techniques[J].Crit Care Med,2000,28(11):3734-3739.

11 时国朝,李敏,王枫,等.经皮扩张气管切开术与常规手术气管切开术的比较[J].临床肺科杂志,2003,8(5):392-393.

12 李文雄,陈惠德,王小文,等.经皮扩张气管切开术在外科危重病人中的临床应用价值[J].北京医学,2001,23(4):214-216.

13 Ciaglia P,Graniero KD.Percutaneousdilatationaltracheostomy,results and longtem follow-up[J].Chest,1992,101(2):464.

14 何忠杰，林洪远，陈东，等，气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用[J]，中华危重病急救杂志，2002，14(3)：157-158.

15 林秀玉，殷尚炯，刘洪泉，等.经皮微创气管切开在重型颅脑损伤抢救中的应用[J].中国微创外科杂志，2010，10(6):570-571．