自主循环恢复患者预后影响因素研究

韩旭东 黄晓英 张素燕 孙维维

随着心肺复苏技术的不断提高和推广应用，患者得到及时的救治，恢复自主循环功能的患者显著增多。但由于严重的神经功能损伤，或原发疾病难以治疗，生存出院患者的比例达5%～40%之间[1-2]。我院近几年通过加强自主循环后器官支持和亚低温的使用，成功抢救了不少心跳呼吸停止时间较长的患者，为研究影响自主循环恢复后患者预后的影响因素，我们对3年内所收治的69例心跳呼吸骤停经复苏后恢复自主循环的病例进行分析，探讨影响患者预后的因素，以指导今后的临床工作，进一步提高抢救的成功率。报告如下。

表1 69例自主循环恢复患者病例特征生存组与死亡组比较

资料与方法

一、一般资料

共收集南通市第三人民医院重症医学科从2010年7月至2014年6月收治的因心肺复苏后自主循环恢复患者共86例，排除标准：(1)处于疾病终末期引起的心搏骤停，如终末期肝硬化。(2)住院时间不满24 h的。(3)资料不全的17例。其余69例，男性45例，女性24例；年龄22～91岁。从外院转入或在院外发生心跳呼吸骤停23例，院内发生46例，病因包括窒息、急性冠脉综合征、恶性心律失常、高钾血症、中毒和急性肺栓塞等。见表1。

二、方法与分组

1.所有患者在入住重症医学科后均给予动静脉留置，监测CVP和有创血压，针对原发疾病进行治疗，并实施亚低温治疗48 h。对治疗过程中出现寒颤的患者，给予氯丙嗪和异丙嗪合剂泵入，出现癫痫发作的患者给予异丙酚静注以镇静，72 h 内不予催醒药物，适当给予脱水剂。

2.按照出院时情况将患者分为死亡组和生存组。生存组再按照出院时格拉斯哥-匹兹堡脑功能(Cerebral Performance Category Score,CPC)表现评分分为两类，1～2分为神经功能恢复良好组，3～4分为神经功能恢复不良组。达CPC 1分患者14例，CPC 2分3例，神经功能恢复良好患者共17例，CPC 3分患者2例，CPC 4分16例，神经功能恢复不良患者共18例。

三、观察指标

收集患者完整临床资料及实验室检查资料，包括心脏停搏时间，复苏时间(心脏按压至恢复自主循环时间)，合计使用肾上腺素用量等，并收集患者入院当天的APACHE Ⅱ评分，GCS评分，PaO2，PaCO2，pH值，BE，血乳酸等，以及入院时平均动脉压(MAP0)和入院后24 h内最低值平均动脉压(MAPlow)和最大血管活性药物情况，血管活性药物统一折算为去甲肾上腺素用量(去甲肾上腺素计量μg/min+多巴胺μg/kg/min/2+垂体后叶素μ/h)，并根据24 h 后的乳酸计算乳酸清除率DLC[(入院时乳酸-24 h 乳酸)/入院时乳酸×100%]。

四、统计学分析

结 果

一、死亡组与生存组比较

生存组和死亡组在年龄，心跳停搏时间，肾上腺素使用剂量，入院所查动脉血气情况、血乳酸和APACHEⅡ评分均无显著差异，生存组GCS评分和MAP0、MAPlow均显著高于死亡组，复苏所用时间，最大去甲肾上腺用量明显低于死亡组。见表2。

表2 生存组和死亡组GCS评分,MAP等指标比较

二、按照脑功能表现评分

神经功能恢复良好组和神经功能恢复不良组进行比较发现，神经功能恢复良好组GCS评分、血糖、MAP显著高于预后不良组，复苏中所用肾上腺素用量和去甲肾上腺剂量均低于预后不良组。见表3。

表3 神经功能恢复良好组与不良组各指标比较

三、两组有统计学差异的指标

GCS评分、复苏中肾上腺素用量、去甲肾上腺剂量、MAP0和MAPlow水平、乳酸清除率、血糖水平，以受试者工作曲线进行神经功能恢复良好的预测，结果显示MAP0和MAPlow、GCS以及乳酸清除率的ROC曲线下面积分别为0.739、0.794、0.802和0.771，均超过0.70(图1)。血糖ROC曲线下面积均低于0.70，对预后的预测意义不大。见表4。

图1 MAP0和MAPlow、GCS、DLC等预测预后的ROC曲线

检验曲线变量曲线面积标准误a渐进Sigb渐近95%置信区间下限上限GCS0.8020.0630.0000.6780.926DLC0.7710.0620.0010.6490.892APACHEⅡ0.4180.0790.3100.2640.573Glu0.6480.0810.0670.4890.806MAPlow0.7940.0530.0000.6890.898MAP00.7390.0650.0030.6110.867

讨 论

心肺复苏后由于全身性缺血再灌注，血管调节功能受损，血管张力失常，心肌顿抑，导致心肺复苏后综合症[3]，表现为动脉血压下降，加上原发疾病的存在，往往使得低血压持续且顽固，血流动力学的不稳不仅反应了患者病情的严重程度，同时持续的低血压会加重神经损伤，和重要器官的组织灌注，对心肺复苏患者的预后具有重要影响[4]。

为保证重要器官尤其是中枢神经的组织灌注，防止心脏事件的再次发生，维持心肺复苏后血流动力学的稳定至关重要。本组研究中我们发现，入院时血压水平和入院24 h 内最低血压在生存组和死亡组存在统计学差异，入院时血压水平较低，提示患者病情更为危重，心肺复苏后脑血管自主调节功能的丧失，或脑血流-血压曲线的右移使得中枢神经组织灌注对血压的依赖尤为突出[5]。亚低温治疗中由于可减慢心率，抑制心肺复苏后的炎症反应，显著改善神经性预后，已成为脑复苏的重要措施，但在实施亚低温治疗中，由于亚低温本身可降低心肌收缩力，加重低血压[6]，因此亚低温在保护中枢神经的同时，可能因动脉血压下降明显，加重血流动力学的不稳定[7]。本研究结果显示神经系统预后良好组和不良组比较，除入院时血压有统计学差异，最低血压水平也有显著差异，而最低血压多发生于实施亚低温治疗期间，更能反应心肺复苏后中枢神经系统组织灌注情况。Bro-Jeppesen等[8]根据亚低温治疗中血流动力学的变化将患者分为两组，一组是血流动力学变化明显，需要加用较大剂量去甲肾上腺素的患者，另一组为血流动力学相对稳定组，发现血压受亚低温治疗影响较大的患者，病死率和神经系统损伤发生率更高。

入院时血压水平实际反映了患者病情严重度和中枢神经组织灌注情况，Trzeciak等[9]发现心脏事件后低血压与预后密切相关。在脑复苏没有取得突破性进展之前，复苏后血流动力学的维护具有重要意义。Bray等[10]发现入院时收缩压为120～129 mmHg之间，患者生存率最高，复苏后应将血压维持在何种水平才能减少神经学损伤，笔者认为与脓毒症救治一样，应着眼于将MAP维持在保证中枢神经的组织灌注水平，当然与拯救脓毒症所提出的MAP超过65 mmHg以上不同的是，这类患者由于已有一定程度的中枢神经损伤，且脑血管自主调节功能丧失，有必要提高血压水平。Beylin等[11]的研究也显示，在一定范围内平均动脉压越高，生存率和神经功能良好率更高，但目标血压水平尚未获得广泛认同，美国胸科学会和澳大利亚复苏指南分别建议将收缩压维持在90 mmHg和100 mmHg以上，欧洲指南建议将血压维持在能保持足够尿量和正常乳酸水平。

本组资料中死亡组与生存组相比，入院时GCS评分、复苏时间、去甲肾上腺素用量、MAP0，MAPlow以及乳酸清除率存在显著差异，复苏时间越长，患者缺血缺氧时间就越长，脑部以及其他重要器官受损伤程度较重，从而表现为GCS评分较低，血压低且需要更大剂量的血管活性物质，微循环障碍导致复苏后乳酸清除率下降；通过神经功能恢复情况将患者分组发现，神经功能恢复不良或死亡组与良好组相比，入院时除了GCS评分、去甲肾上腺素用量、MAP0，MAPlow，乳酸清除率均存在差异以外，肾上腺素用量存在明显差异，神经恢复不良或死亡组肾上腺素用量更大，也提示这类患者病情严重，复苏难度大。

值得关注的是，本组资料中生存组的血糖和乳酸水平显著升高甚至高于死亡组，乳酸作为反映组织灌注的重要指标，乳酸水平增加多提示预后不良。但在心跳呼吸骤停中，血糖和乳酸的升高可能是机体的一种适应性反应。短期高浓度的乳酸可作为心脏和脑的重要能量底物，或许有利于减轻重要脏器因能量缺乏所导致的继发性损伤，而乳酸清除率的增加反应了恢复循环后，组织灌注情况，清除率越高，说明组织供氧更充分，但是否应该像针对脓毒症治疗一样，追求较高的乳酸清除率，值得探讨。Bouzat等[12]的研究认为，对于创伤性脑损伤患者，乳酸是优于葡萄糖的能量底物，对创伤性脑损伤应优先使用乳酸钠作为复苏液体，抑制乳酸生成或加速乳酸清除反而加速患者死亡。

正如适度的炎症反应有利于机体抵御病原体的侵袭，而过度的炎症反应却成为重要器官功能损伤的重要推手一样，心肺复苏后，短期内急剧增加的乳酸和血糖有利于机体维护重要器官功能是有利的，但持续的高乳酸和乳酸清除率的下降反映了机体组织的低灌注，或许与炎症介质过度释放一样，也是导致患者预后不良的重要原因。

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3 Nolan JP，Neumar RW，Adrie C，et al.Post-cardiac arrest syndrome：epidemiology， pathophysiology，treatment，and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation；the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee；the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia；the Council on Cardiopulmonary，Perioperative，and Critical Care；the Council on Clinical Cardiology；the Council on Stroke[J]. Resuscitation，2008，79(3)：350-379.

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6 Bergman R，Braber A，Adriaanse MA，et al.Haemodynamic consequences of mild therapeutic hypothermia after cardiac arrest[J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27(4)：383-387.

7 Bro-Jeppesen J, Kjaergaard J, Horsted TI, et al. The impact of therapeutic hypothermia on neurological function and quality of life after cardiac arrest[J]. Resuscitation，2009，80(2)：171-176.

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9 Trzeciak S, Jones AE, Kilgannon JH, et al. Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest[J]. Crit Care Med， 2009，37(11)：2895-2903.

10 Bray JE, Bernard S, Cantwell K, et al. The association between systolic blood pressure on arrival at hospital and outcome in adults surviving from out-of-hospital cardiac arrests of presumed cardiac aetiology[J]. Resuscitation，2014，85(4)：509-515.

11 Beylin ME，Perman SM，Abella BS, et al.Higher mean arterial pressure with or without vasoactive agents is associated with increased survival and better neurological outcomes in comatose survivors of cardiac arrest[J].Intensive Care Med，2013，39(11)：1981-1988.

12 Bouzat P，Sala N，Suys T，et al. Cerebral metabolic effects of exogenous lactate supplementation on the injured human brain[J].Intensive Care Med，2014，40(3)：412-421.