脑卒中后抑郁与梗死部位及甲状腺功能的相关性分析

沈 珺 靳令经

中国.同济大学医学院(上海) 200092 △通讯作者 E-mail：jingle_889@126.com

Shen Jun,Jin Lingjing

Medical College of Tongji University,Shanghai 200092,China活功能与社会功能，帮助患者重新认识自己，正确评估自己的工作和劳动能力。本文认为在院内开展改良主动性社区治疗模式初探是成功的。

·论 著·(心身医学)

脑卒中后抑郁与梗死部位及甲状腺功能的相关性分析

沈 珺 靳令经△

中国.同济大学医学院(上海) 200092 △通讯作者 E-mail：jingle_889@126.com

目的:分析脑卒中后抑郁(PSD)与梗死部位及甲状腺功能的相关性分析，为早期干预治疗提供依据。方法:选择2011年1月-2013年12月我院收治的142例急性缺血性脑卒中患者，根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分<8分判定为PSD，分析PSD与梗死部位、游离三碘甲状腺氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)等甲状腺功能指标的关系。结果:PSD的发生率为38.7%，左侧半球、皮质、前部的PSD发生率较高；入院第7d，非PSD组和PSD组FT3明显下降(t=6.45，14.33；P<0.05)、FT4明显升高(t=8.13,16.52；P<0.05)，但PSD组TSH显著低于非PSD组(t=9.83，P<0.05)，与对照组比较无显著性差异(P>0.05)；入院第14d，非PSD组各甲状腺功能指标基本恢复正常，但PSD组FT3、FT4与对照组比较有显著性差异(t=8.40,9.15；P<0.05)；入院第2d、7d、14d，随着抑郁症状的加重，PSD患者血清FT3水平依次降低(F=29.59,22.37,12.13；P<0.05)。结论:PSD与梗死部位及甲状腺功能异常密切相关，以左侧半球、皮质、前部的PSD发生率较高，且对HPT轴的抑制时间较长。寻找PSD的干预靶点并早期防治，有助于促进脑卒中的康复。

脑卒中后抑郁；梗死部位；甲状腺功能；汉密尔顿抑郁量表

Shen Jun,Jin Lingjing

Medical College of Tongji University,Shanghai 200092,China活功能与社会功能，帮助患者重新认识自己，正确评估自己的工作和劳动能力。本文认为在院内开展改良主动性社区治疗模式初探是成功的。

[1]Stobbe J,Wierdsma A I,Kok R M,et al.The effectiveness of assertive community treatment for elderly patients with severe mental illness:A randomized controlled trial[J].BMC Psychiatry,2014,14:42

[2]Rawala M,Gupta S.Use of community treatment orders in an inner-London assertive outreach service[J].Psychiatr Bull(2014),2014,38(1):13-18

[3]赵伟,朱叶,罗兴伟,等.严重精神疾病社区管理和治疗的主动性社区治疗模式[J].中国心理卫生杂志,2014,28(2):89-96

[4]王萍,吕锋,王东,等.护士用住院病人观察量表的信度、效度研究[J].中国行为医学科学,2002,11(3):96-96

[5]施永斌,张卫,赵宝龙,等.PANSS、SANS及SAPS量表一致性研究[J].上海精神医学,1999,30(1):23-25

[6]丁关元,盛嘉玲,朱岚,等.慢性精神分裂症患者模拟社会生活的效果分析[J].中国临床康复,2006,10(22):21-23

[7]《中国心理卫生杂志》2009年增刊2.《精神分裂症住院康复管理手册》征订[J].中国心理卫生杂志,2010,24(2):152-152

[8]Koskinen J,Lohonen J,Koponen H,et al.Prevalence of alcohol use disorders in schizophrenia-a systematic review and meta-analysis[J].Acta Psychiatr Scand,2009,120(2):85-96

[9]Mitchell A J,Vancampfort D,Sweers K,et al.Prevalence of metabolic syndrome and metabolic abnormalities in schizophrenia and related disorders-a systematic review and meta-analysis[J].Schizophr Bull,2013,39(2):306-318

[10]Saha S,Chant D,Welham J,et al.A systematic review of the prevalence of schizophrenia[J].PLoS Med,2005,2(5):141-

[11]方润领,孙富根,张玉娟,等.综合干预对住院精神分裂症患者生活质量及预后的影响[J].中国心理卫生杂志,2003,17(10):687-689

[12]van Vugt M D,Kroon H,Delespaul P A,et al.Assertive community treatment and associations with substance abuse problems[J].Community Ment Health J,2014,50(4):460-465

[13]Valenstein M,McCarthy J F,Ganoczy D,et al.Assertive community treatment in veterans affairs settings:Impact on adherence to antipsychotic medication[J].Psychiatr Serv,2013,64(5):445-451

[14]郭红利,崔奎友,陶玉芬,等.社区综合性精神康复措施对精神分裂症患者的康复作用[J].中国神经精神疾病杂志,2009,35(7):430-432

[15]黄芹,温云辉,李惠仙,等.社区干预对精神分裂症患者康复的意义[J].中国健康心理学杂志,2009,17(1):99-100

[16]吴晓梅,蒋菊芳,许玉芳,等.社区慢性精神分裂症病人社会技能训练的康复护理[J].护理研究,2009,23(17):1593-1595

脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后的常见情感障碍性疾病，主要表现为情绪低落、思维迟缓、机能减退，其发生率约为20～70%[1]。目前PSD的发病机制及其相关因素尚不十分明确，卒中后患者通常存在先兆性躯体功能障碍，并会造成不同程度的语言和认知功能的障碍，进而影响脑卒中患者神经功能康复与预后，严重者可诱发自杀[2]。近年来神经内分泌系统对情感障碍的关系愈发引人关注，大量研究已证实，PSD患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常活跃，地塞米松抑制试验呈阳性，但其与下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的关系研究仍较少[3]。另有研究发现，不同梗死部位及程度的脑卒中对PSD的发生有不同的影响，其中大脑左半球前部损伤与抑郁的关系最为密切[4]。本研究回顾性分析142例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，旨在分析PSD与梗死部位及甲状腺功能的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2011年1月-2013年12月我院收治的142例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。入组标准：①符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标[5]，并经头颅CT或MRI检查确诊；②年龄18岁以上，均为首次发病，且发病至入院≤24h，意识清楚；③排除严重失语、认知障碍、既往精神疾病史等。其中男83例，女59例，年龄20～78(58.3±6.4)岁；中国卒中量表(CCS)评分9～41(27.3±4.7)分。

采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项版本测定抑郁程度，总分<8分为正常(非PSD组，87例)，总分≥8分为抑郁(PSD组，55例)，其中8～16分为轻度抑郁(28例)，17～23为中度抑郁(16例)，≥24分为重度抑郁(11例)。另选择同期的健康体检者50例作为对照组，男26例，女24例，年龄18～75(55.1±6.8)岁。3组性别、年龄等基本资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 梗死部位的定位方法 根据MRI检查结果及临床症状确定梗死部位，分为左侧半球和右侧半球、前部和后部、皮质和皮质下，其中以病灶最前端与额极的最短距离，与总额枕极长度的比值为评定界限，若比值≥40%，则视为前部，若比值<40%，则视为后部。

1.2.2 甲状腺功能测定 脑卒中患者分别于入院2d、7d、14d采集清晨空腹静脉血5mL注入含2%乙二胺四乙酸二钠100μL试管中，3 000 r/min离心10 min后取上层清液置于-85℃冰箱保存待检。对照组仅在体检时采血1次。采用电化学发光法检测游离三碘甲状腺氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)水平，测定仪为美国DPC公司生产的全自动甲状腺功能分析仪及其配套试剂盒。各项操作严格按说明书进行。

1.3 统计处理

运用SAS 8.2软件包进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用方差分析和t检验，P<0.05视为有统计学意义。

2 结 果

2.1 PSD的发生率与梗死部位相关性

142例脑卒中患者中，PSD占55例，发生率为38.7%。不同梗死部位PSD的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，左侧半球、皮质、前部的PSD发生率明显较高,见表1。

2.2 不同时间3组甲状腺功能指标比较

入院第7d，非PSD组和PSD组FT3明显下降(t=6.45，14.33；P<0.05)、FT4明显升高(t=8.13,16.52；P<0.05)，但PSD组TSH显著低于非PSD组(t=9.83，P<0.05)，与对照组比较无显著性差异(P>0.05)；入院第14d，非PSD组各甲状腺功能指标基本恢复正常，但PSD组FT3、FT4与对照组比较有显著性差异(t=8.40,9.15；P<0.05)；与非PSD组比较，PSD组入院第14d,FT3明显降低，FT4明显升高，差异均有统计学意义(t=4.93,7.47；P<0.05),见表2和图1～3。

表1 PSD的发生率与梗死部位相关

表2 不同时间3组甲状腺功能指标比较

注：与对照组比较，①P<0.05；与非PSD组同期比较，②P<0.05

图1 各组血清FT3水平变化比较

图2 各组血清FT4水平变化比较

2.3 不同抑郁程度患者血清FT3水平比较

入院第2d、7d、14d，随着抑郁症状的加重，PSD患者血清FT3水平依次降低，差异有统计学意义(F=29.59,22.37,12.13；P<0.05),见表3。

图3 各组血清TSH水平变化比较

表3 不同抑郁程度患者血清FT3水平比较

注：与轻度抑郁比较，①P<0.05；与中度抑郁比较，②P<0.05

3 讨 论

PSD作为脑卒中后的常见并发症，可影响原发病的转归与康复，增加病死率。PSD的发生与脑梗死后脑组织结构的变化及神经递质的病理性改变密切相关，也有研究认为，PSD属于继发于脑梗死范畴，受社会因素等多种因素共同影响而发生[6-8]。PSD的发病率在各研究间的差异较大，但主要集中在30%～50%间波动，最高可达70%。本研究中PSD的发病率为38.7%，与以往研究基本一致。

目前，PSD与梗死部位的相关性尚未达成一致。邓建中等[9]研究认为，大脑左半球前部损伤会诱发抑郁的发生，另有国外研究指出，优势半球病变、额叶近端损伤会导致抑郁的风险增加[10]。本研究结果显示，不同梗死部位PSD的发生率存在明显差异，以左侧半球、皮质、前部的PSD发生率较高。左侧半球为优势半球，属于情感中枢，主导人体的认知功能，一旦受损易引发抑郁等精神障碍，而前部、皮质组织损伤对5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等神经递质纤维的破坏性较大，导致神经通路受阻而产生抑郁[11-12]。师宁等[13]研究认为，额叶、颞叶等皮质梗死可通过影响边缘系统功能而导致抑郁症状，且病灶至额极的距离与抑郁严重程度成反比。

临床已证实，脑卒中患者因脑组织破坏、颅内压增高及脑血供受阻等原因造成下丘脑和垂体损害，从而引起下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴功能异常，但甲状腺功能改变与PSD关系尚未明确[14]。本研究发现，入院第7d，非PSD组和PSD组FT3均明显下降、FT4明显升高(P<0.05)，说明急性脑卒中后HPT轴功能发生了明显抑制。有研究认为，HPT轴的这种改变是一种保护性反应，可抑制脑组织的代谢，促进脑损伤部位的恢复，但同时也将对其他组织器官的生理功能造成明显影响，故机体可通过负反馈调节防止FT3过度下降[15]。此外，入院第14d，非PSD组各甲状腺功能指标基本恢复正常，但PSD组FT3、FT4与对照组、非PSD组比较均有显著性差异(P<0.05)，说明PSD与甲状腺功能密切相关，且对HPT轴功能抑制时间明显长于非PSD患者。研究还发现，PSD组TSH显著低于非PSD组，但与对照组比较无显著性差异(P>0.05)，考虑可能原因是PSD患者TSH对甲状腺素释放激素(TRH)的刺激反应较为迟钝，也可能与下丘脑或垂体功能障碍有关[16-17]。由于5-HT可调节TRH的释放，故采用抗抑郁药物阻断中枢神经系统对5-HT的再吸收，可一定程度增加HPT轴的活性，改善PSD患者的预后。

综上所述，PSD与梗死部位及甲状腺功能异常密切相关，以左侧半球、皮质、前部的PSD发生率较高，且对HPT轴的抑制时间较长。进一步探讨PSD的神经内分泌学改变，寻找PSD的干预靶点并早期防治，对于改善脑卒中的康复、减轻脑卒中并发症的发生具有重要的临床意义。

参考文献

[1]Arseniou S，Arvaniti A，Samakouri M.Post-stroke depression:Recognition and treatment interventions[J].Psychiatrike，2011，22(3):240-248

[2]Huang H，ChenK，Guo T，et al.Treatment with carotid angioplasty stent placement for post-stroke depression compared to antidepressants[J].Neurosciences(Riyadh)，2012，17(1):53-56

[3]王春霞，陈晶，赵仁亮.脑卒中后抑郁患者甲状腺功能动态变化及临床意义[J].中华行为医学与脑科学杂志，2009，18(2):120-121

[4]段红霞，钱红军，王保东.脑卒中后抑郁与卒中部位相关性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14(5)：57-58

[5]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[S].中华神经科杂志，1996，12(6)：379-379

[6]Lok K J，Delbari A.Management of depression in elderly stroke patients[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2010，6:539-549

[7]钱文茹，李森龙，钱满芹，等.自我效能理论在脑卒中后抑郁患者康复中的应用[J].中国健康心理学杂志，2010，18(12)：1439-1440

[8]雷春玲，刘丽芳，黄金萍.卒中后抑郁与患者生活能力和社会支持的相关性[J].中国健康心理学杂志，2013，15(1):32-34

[9]邓建中，齐进兴.脑梗死后抑郁焦虑状态相关因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13(2)：26-27

[10]Hamad A M，Siddiqui K A，Al-Mansoor N M，et al.Post stroke depression in acute stroke:correlating with site and stroke severity[J].Neurosciences(Riyadh)，2011，16(4):382-383

[11]张长青，方向华，刘红军，等.首发脑梗死患者卒中后抑郁与卒中部位的关系[J].中国神经精神疾病杂志，2009，35(3)：148-151

[12]王春华，钱文茹，王树艳，等.社会支持系统对脑卒中后抑郁的影响[J].中国健康心理学杂志，2012，20(6):839-841

[13]师宁，薛艺东，高晓嵘.脑卒中后抑郁与脑梗死部位及血浆同型半胱氨酸的关系[J].临床和实验医学杂志，2010，18(12)：1851-1852

[14]王春霞，陈晶，赵仁亮.脑卒中后抑郁患者甲状腺功能动态变化及临床意义[J].中华行为医学与脑科学杂志，2009，18(2):120-121

[15]蔡永良，张雅丽，刘振宇，等.卒中后抑郁患者下丘脑-垂体-甲状腺轴功能改变及其意义[J].现代中西医结合杂志，2012，21(12):1258-1260

[16]Sánchez E，Vargas M A，Singru P S，et al.Tanycyte pyroglutamy I peptidase II contributes to regulation of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis through glial-axonal associations in the median eminence[J].Endocrinology，2009，150(5):2283-2291

[17]马景贺，周玉森，李曙光，等.脑卒中后抑郁的相关因素分析[J].中华全科医学，2009，7(9):945-946

(收稿时间：2015-03-16)

Relationship between Post-stroke Depression and Thyroid Function,Stroke Position

Objective:To analyze the relationship between post-stroke depression and thyroid function,stroke position,in order to provide the basis for early intervention treatment.Methods:142 cases of patients with acute ischemic stroke in our hospital from 2011.1 to 2013.12 were detected as post-stroke depression(PSD)with HAMD<8.The relationships between PSD and stroke position and thyroid function including FT3,FT4,THS were analyzed.Results:The incidence of PSD was 38.7%,and the left hemisphere,anterior lesion and cortical lesion were significantly increased.Compared with control group,the level of FT3in PSD and non-PSD group reduced(t=6.45,14.33;P<0.05),FT4 increased at 7th day after admission(t=8.13,16.52;P<0.05),while the level of TSH in PSD group was significantly lower than that in non-PSD group(t=9.83,P<0.05),and not different with control group(t=1.23,P>0.05).On 14th day after admission,the levels of FT3,FT4 and TSH in non-PSD group were almost within the normal range,but the levels of FT3,FT4 in PSD group were still higher than those in control group(t=8.40,9.15;P<0.05).On 2nd,7th and 14th day after admission,as depressive symptoms was aggravating,the level of FT3 in PSD patients reduced in turn(F=29.59,22.37,12.13;P<0.05).Conclusion:PSD is closely related to thyroid function;the incidence of PSD in left hemisphere,anterior lesion and cortical lesion is higher,and the inhibition of HPT axis lasts for a long time.Finding intervention target of PSD and early prevention and control will be helpful for the rehabilitation of stroke.

Post-stroke depression;Thyroid function;Stroke position;HAMD

R749.1

：1005-1252(2015)09-1303-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.09.007

2015-03-25)