247例血液病患者经验性抗感染治疗药物分析

胡萨萨，宋马小薇，董亚琳，马 瑛＊（.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 7006；.西安交通大学医学部，西安 7006）

·药物与临床·

247例血液病患者经验性抗感染治疗药物分析

胡萨萨1，宋马小薇2，董亚琳1，马 瑛1＊（1.西安交通大学第一附属医院药学部，西安 710061；2.西安交通大学医学部，西安 710061）

目的 分析某院血液内科住院患者抗感染药物应用情况，为血液病经验性抗感染治疗提供参考。方法 采用回顾性分析方法，随机抽取247份血液内科出院患者病例，分析病原菌分布、经验性抗感染治疗及抗菌药物应用情况。结果 血液内科住院患者中发热患者占27.1%，中性粒细胞减少患者占25.5%，行经验性抗感染治疗患者占91.3%；感染以革兰阴性菌为主，真菌感染率较高；抗感染治疗以头孢菌素类、喹诺酮类及抗真菌药物应用最多。结论 血液病患者易发生院内感染，经验性抗感染治疗对疾病的控制非常重要，同时亦应加强细菌培养并根据药敏结果选择最佳治疗方案。

抗菌药物；血液病；经验性抗感染治疗

血液病是严重危害人体健康的疾病之一。因疾病本身及化疗、放疗或免疫抑制剂等因素导致患者免疫功能低下或缺陷，易发生医院感染，而感染又是血液病患者病情加重的主要原因之一［1］。由于血液病的复杂性及患者接受抗感染治疗的长期性、反复性，在临床上病原菌不易查明的情况很常见［2］，依据病原菌培养结果来选用抗菌药物仅占少数。发热患者病原菌未查明之前，经验性抗感染药物的选择是否恰当可直接影响到疾病的治疗效果、发展及预后。本研究回顾性调查分析了某院247例血液病住院患者的抗菌药物使用情况，为临床血液病的抗菌药物使用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 利用医院HIS系统调取血液内科2012年1月至2013年12月全部出院患者病历，随机抽取247份进行分析。第一诊断包括：急性非淋巴

白血病69例，多发性骨髓瘤51例，非霍奇金淋巴瘤48例，急性淋巴细胞白血病26例，慢性淋巴细胞白血病9例，慢性粒细胞白血病7例，免疫相关性血小板减少性紫癜4例，再生障碍性贫血2例，霍奇金淋巴瘤1例，巨球蛋白血症1例，其他29例。

1.2 分析方法 利用Excel表格对247份病历内容包括姓名、年龄、性别、第一诊断、感染诊断、是否接受化疗、是否发热、白细胞计数、中性粒细胞计数、培养物、培养结果、药敏结果、细菌及真菌感染情况，抗菌药物的使用（包括抗菌药物名称、溶媒、单次剂量、频次、用法、疗程、联合用药等）及疗效等情况，进行汇总分析，并进行药物相互作用的审查。

1.3 疗效判断 按照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》，将疗效分为治愈、显效、好转、无效。治愈：症状、体征、实验室检查和细菌学检查等指标均恢复正常；显效：病情明显好转，但上述4项指标中有1项未完全恢复正常；好转：用药后病情好转但不明显；无效：用药72h后病情无明显好转或加重。治愈和显效合计为有效。

2 结果

2.1 病例资料 本组病例247例，男130例（52.6%），女117例（47.4%），年龄4～83岁，平均年龄49±16岁，平均住院时间10.8d。有209例接受化疗，其中84例患者除第一诊断外，同时被诊断为伴有感染性疾病（6例患者分别合并2种感染诊断），其中肺炎占48.8%（41／84），上呼吸道感染34.5%（29／84），败血症4.8%（4／84），耳乳突炎、支气管炎及尿路感染各占2.4%（2／84），曲霉菌感染、慢性胆囊炎、口腔黏膜炎及腹腔感染各1例；67例住院治疗期间发热（体温高于37.5℃），63例出现中性粒细胞减少（中性粒细胞计数＜0.5×109／L），见表1。

抽查病历中有103例患者进行了抗感染治疗，抗菌药物使用率为41.7%（103／247）；148例患者共送检191次，11例患者培养阳性（大肠埃希菌5例，白色假丝酵母菌2例，铜绿假单胞菌、极小棒状杆菌、粪肠球菌及烟曲霉各1例），阳性检出率为7.43%（11／148）。同时，统计2012年1月至2013年12月血液内科出院患者检验报告，发现标本阳性检出率仅5%左右，送检阳性标本构成和血培养结果构成分别见表2和图1。

表1 247例血液病患者发生中性粒细胞减少和发热情况Tab.1The situation of blood neutropenia and fever in 247cases

图1 血培养检出菌构成比Fig.1 Constituent ratio of bacteria in blood

2.2 抗菌药物使用情况 抗感染治疗的103例患者分别使用了24种抗菌药物，其中头孢替安使用频次较高，见表3。各类抗菌药物用药频度（DDDs）的构成比以头孢菌素类、抗真菌类为主。

表2 血液内科送检阳性标本构成比Tab.2 Constituent ratio of positive specimens in hematology

表3 103例抗感染治疗患者的抗菌药物使用情况Tab.3 Antimicrobial drug use in 103patients accepted antiinfective therapy

3 讨论

3.1 病原菌分布 血液内科送检标本为血、痰液、分泌物及鼻咽拭子，占93.3%。其中血培养标本中革兰阴性杆菌检出率为68.7%，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主；革兰阳性菌检出率为14.2%，以屎肠球菌和表皮葡萄球菌为主；白色假丝酵母菌检出率为6.38%，与报道一致［2－3］。本研究中，148例患者细菌培养阳性率仅占7.43%（11／148），共检出5例大肠埃希菌（5／11）、2例白色假丝酵母菌（2／11）、1例烟曲霉（1／11），与相关报道类似［4］。

3.2 经验性抗感染治疗 接受抗感染治疗的103例患者中，11例细菌培养结果阳性，行经验性抗感染治疗的患者占89.3%（92／103）。有资料表明，血液病出现发热的患者中，48%～60%或更多人已发生感染或隐性感染，感染的原发灶在消化道、鼻窦、肺和皮肤［5］，经验性抗感染治疗是血液病化疗患者的基础治疗［5］。中性粒细胞减少的患者多无感染体征和阳性病原菌，出现感染症状或体征（如腹痛、严重的黏膜炎、肛周疼痛）时，伴或不伴发热，仍应给予抗感染经验性治疗。此外，由于真菌的检出率很低，而血液病患者真菌感染比例通常高于其他科室疾病［3］，故及时经验性给予抗真菌药物对病情的控制非常重要。因此，临床上对存在免疫缺陷状态、应用糖皮质激素后出现不明原因发热3d以上，且经验性抗细菌治疗5d无效者，在继续寻找病原菌的同时，建议合并使用抗真菌药物治疗［6］。对长期应用抗菌药物或免疫抑制药物及激素的患者，亦应及早行相关检查，经验性的选择使用抗真菌药物［7］。在本研究中，发热患者67例（27.13%），中性粒细胞减少患者63例（25.51%），其中未发热患者共19例，均给予经验性抗细菌或（和）真菌的感染治疗。

3.3 抗菌药物应用情况 血液内科患者住院期间应用较多的抗菌药物为头孢菌素类、抗真菌类和喹诺酮类。

3.3.1 头孢菌素类 以头孢替安及头孢哌酮舒巴坦为主。接受化疗的血液病患者免疫功能低下，临床可有反复发热或咳嗽、咳痰表现，容易发生呼吸道和肺部感染，这种情况在本研究中占40.2%（84／209）。本组化疗患者中性粒细胞减少者占24.4%（51／209），而粒细胞缺乏伴发热时，原发性感染的病原菌主要是细菌，根据美国感染性疾病学会的推荐，初始经验性治疗可选用三代／四代头孢菌素或碳青霉烯类［8］，本调查中主要是亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦及美罗培南，用药频率的构成比为24%。

3.3.2 抗真菌类 血液内科抗真菌药物主要是伏立康唑和氟康唑。白色假丝酵母菌感染可发生于中性粒细胞减少症之后，尤其继发于胃肠道黏膜炎。曲霉菌和其他丝状真菌，是迁延性中性粒细胞减少症患者或接受激素治疗的发生移植物抗宿主病的患者发病或死亡的重要原因［5］。文献推荐［9］，真菌预防治疗方案可选择氟康唑400mg／d（指南中为1级推荐）、伊曲康唑400mg／d、低剂量的两性霉素B或伏立康唑（指南中为2B级推荐），曲霉菌病的二级预防采用伏立康唑，或可能要考虑加用卡泊芬净（指南中为2B级推荐）。对长期应用广谱抗菌药物而继发白色假丝酵母菌感染，联用氟康唑抗真菌治疗，对白色假丝酵母菌、大小孢子菌等均有强力抗菌活性。伏立康唑对侵袭性曲霉病及氟康唑耐药的白色假丝酵母菌效果好。

3.3.3 喹诺酮类 以左氧氟沙星应用最多，选择基于可靠的革兰氏阴性菌活性、局部抗菌敏感性和预防性使用喹诺酮治疗中性粒细胞减少伴发热时［5］。因其不受质粒传导耐药性的影响，又与许多抗菌药物间无交叉耐药性，因此多联合应用［8－11］。预计中性粒细胞减少＜0.1×109／L持续时间≥7d时，应考虑使用，直至退热或中性粒细胞数恢复（＞0.1×109／L）。但对持续时间短的中性粒细胞减少患者不推荐使用［5］。

综上分析，该院血液病患者感染情况有不同于其他临床科室的特点，临床药师和医师应根据患者的临床危险因素，结合科室常见病原菌分布及其耐药情况，决定经验性抗感染治疗方案。同时在用药前应行细菌培养，待明确病原菌后及时更换相应敏感、窄谱的抗菌药物，避免因剂量过高、疗程长或频繁换药造成细菌耐药。

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Analysis of empirical anti－infective therapy to 247 cases with hematologic diseases

HU Sasa1，SONG Maxiaowei2，DONG Yalin1，MA Ying1＊（1.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Medical College，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China；2.Health science center，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China）

Objective To investigate the antibacterial application in hematologic diseases treatmens，and provide reference to empiric anti－infective therapy.Methods A retrospective analysis was performed and 247discharged patients of hematology diseases were randomly selected.The pathogen distribution，empiric anti－infective therapy and antibacterial drugs application were analyzed.Results Hematology fever patients accounted for 27.1%，neutropenic patients accounted for 25.5%，and empiric anti－infective therapy patients accounted for 91.3%.Main patients infected by G－bacterial and fungal infections rate was high.The antibacterial drugs were mainly cephalosporin，quinolones and antifungal.Conclusion Patients with blood diseases were prone to have nosocomial infections and empiric anti－infective therapy was very important.We should strengthen the bacterial culture work and select the optimal treatment regimen based on susceptibility results.

antibacterial；hematologic diseases；empirical anti－infective therapy

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.01.018

R969.3

A

1004－2407（2015）01－0068－03

2014－06－12）

胡萨萨，女，药师

＊通信作者：马瑛，女，副主任药师