瑞替普酶与尿激酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效分析

程往太

瑞替普酶与尿激酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效分析

程往太

目的 观察国产重组组织型纤溶酶原激活剂(瑞替普酶)与尿激酶在急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗中的疗效与安全性。方法 将96例AMI 患者随机分为瑞替普酶组(46例)和尿激酶组(50例)，按临床间接指标判断溶栓冠脉血管再通率、住院期间死亡率及出血并发症。结果 瑞替普酶组临床溶栓冠脉血管再通率高于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.01)；死亡率、出血并发症两组比较差异无统计学意义。结论 国产瑞替普酶溶栓疗效优于尿激酶。

急性心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶；溶栓；血管再通率

近10年来，我国急性心肌梗死(AMI)的发病率呈明显上升趋势，且发病突然，急性期病死率约为30%。急性ST段抬高型心肌梗死绝大多数是由于不稳定的冠状动脉斑块溃破，继而出血和管腔内血栓形成而使管腔闭塞。对于急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗方法包括急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)和静脉溶栓，是挽救生命的最关键环节，但有效治疗时间窗窄，需在发病12 h内完成，且实施越早效果越好。因此，国内外诊疗指南均建议，动员全社会力量，使急性心肌梗死患者发病后尽早到医院救治，同时还明确要求，对在发病12 h内抵达医院的患者，应在到院后的30 min内予以静脉溶栓，或者90 min内予以急诊PCI，且若预计开始实施介入的时间比溶栓时间延迟超过2 h应选择静脉溶栓。但由于广大基层医院自身条件所限，目前仍采用静脉溶栓方法治疗AMI。我国临床常用的静脉溶栓药物包括价格较低的尿激酶、链激酶和较昂贵的阿替普酶、瑞替普酶等，均缺乏对改善国人预后疗效的可靠评价数据。故本研究分别应用国产瑞替普酶与尿激酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死，并探讨两者的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月—2014年4月收治的12 h内发病的AMI患者96例，入选病例均符合以下条件：心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联>0.2 mV，肢导联>0.1 mV)或病史提示AMI 伴左束支传导阻滞，起病时间<12 h，患病年龄<70岁[1]，且无明显溶栓禁忌证。合并疾病：合并糖尿病8例，合并高血压18例，合并高血脂20例。梗死部位：前壁50例，前间壁6例，单纯下壁30例，下壁合并后壁6例，右室4例。将入选病例随机分为两组，瑞替普酶组46例，男29例，女17例，年龄61.3岁±6.1岁；尿激酶组50例，男31例，女19例，年龄62.5岁±5.6岁。

1.2 治疗方法 入院后立即做18导联心电图，判断梗死范围，急查心肌酶肌钙蛋白、血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质等。两组患者均在溶栓开始前嚼服阿司匹林300 mg，之后每日口服100 mg，口服氯吡格雷300 mg，之后口服75 mg。根据病情常规应用β受体阻断剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。瑞替普酶组溶栓前先给予低分子肝素钠5 000 U皮下注射，然后静脉注射瑞替普酶18 mg，注射时间2 min以上，半小时重复注射1次，之后间隔12 h一次低分子肝素钠5 000 U皮下注射，连用5 d～7 d。尿激酶组患者直接静脉输注15×105U，半小时滴注完毕，6 h后皮下注射低分子肝素5 000 U，每隔12 h注射1次，连续5 d～7 d。

1.3 监测指标 观察患者静脉溶栓后的再通率，记录住院期间的死亡率和溶栓后出血发生情况。梗死相关动脉开通率按临床间接指标判断，临床溶栓再通指标： ①溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降50%；②胸痛于溶栓2 h内基本消失；③溶栓后2 h出现再灌注性心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值在发病14 h内提前出现。具备上述4项中的2项或以上者判断再通，但②、③组合不能判断再通。

2 结 果

2.1 一般临床资料 两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组间梗死相关血管再通率及死亡出血相关并发症比较 瑞替普酶组的再通率高于尿激酶组，差异有统计学意义(P<0.01)；两组死亡率、出血并发症发生率比较，差异无统计学意义(P=1.000)。详见表2。

表2 两组间梗死相关血管再通率及

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血形成血栓，引起血管完全闭塞。静脉溶栓临床应用已长达30年，简单易行，价格低廉，基层医院完全可以胜任；急诊PCI治疗方法先进，实施难度大，费用昂贵，对医院、人员、设备和整体系统要求高，只有具备国家相应资质的大医院和训练有素的团队方可实施，对取得预期疗效的要求条件明显更高，使其应用的广泛性受到诸多限制。特别是发病时间<3 h的患者，静脉溶栓治疗梗死相关血管的开通率明显增高，病死率明显降低，其临床疗效与直接PCI相当[2]。

近年来第3代溶栓药物瑞替普酶开始应用于临床，具有很强的纤维蛋白选择性，与第一代非纤维蛋白选择性的溶栓药物尿激酶比较具有一定的优势，并且给药方便[3，4]。临床观察结果显示，用国产瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死具有较高的临床血管再通率，明显高于尿激酶组(P<0.001)，两组出血不良反应及死亡发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。死亡率没有差别原因与本研究中观察病例数少，观察时间短、仅为院内观察，由于没有再通心功能受到明显影响，长期死亡风险有可能要大于再通组。本研究中两组均无脑出血等严重出血并发症发生，可能与入选病例多数无高血压脑血管并发症且年龄<70岁有关。瑞替普酶组和尿激酶组分别发生上消化道出血1例和2例，经应用半托拉唑、保护胃黏膜等处理后恢复，出现牙龈出血各1例，局部应用云南白药后恢复。

以上研究结果显示，国产瑞替普酶静脉溶栓疗法优于尿激酶，且安全、疗效确切、给药方便，价格较低，性价比高，临床血管再通率高、不良反应轻等特点，尤其适合在在基层医院和不能及时行PCI的医院广泛推广。

[1] 杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：131-132.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38(8)：675-687.

[3] 中华心血管病杂志编委会．急性心肌梗死静脉溶栓治疗参考方案[J]．中华心血管病杂志，1996，24(5)：328-329．

[4] 张双月，王雪青，刘长涛，等．半量瑞替普酶和尿激酶溶栓治疗75岁以上老年急性心肌梗死疗效比较[J]．心脏杂志，2010，22(5)：710-725．

(本文编辑 郭怀印)

山西省阳城县人民医院(山西阳城 048100)，E-mail：scyccwt@sina.com

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．038

1672-1349(2015)10-1241-02

2015-03-16)