Rosenbek 渗透/误吸量表在脑卒中误吸筛查中的应用

杜丽洁，姜增誉，王 娇，丁 辉

Rosenbek 渗透/误吸量表在脑卒中误吸筛查中的应用

杜丽洁，姜增誉，王 娇，丁 辉

目的 探讨Rosenbek 渗透/误吸量表在误吸评估中的优势。方法 对178例在山西医科大学第一医院放射科行消化道造影检查的脑卒中患者进行咽部电视透视录像检查(VFSS)，填写吞咽困难8级量表，同时进行饮水试验。结果 咽部动态造影检查发现178例脑卒中患者中1级90例，2级21例，3级16例，4级12例，5级5例，6级6例，7级13例，8级24例。检出误吸43例，检出率24.16%，饮水试验筛出误吸患者19例，检出率10.67%。两种方法误吸检出率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Rosenbek 渗透/误吸量表分级清楚，是一种简洁、有效的评估工具。既可反映有无误吸，又能量化误吸的程度，为吞咽功能评估提供可靠量化指标。

脑卒中；误吸；吞咽障碍；电视透视录像检查

脑卒中是我国人类健康的头号杀手，卒中后常常伴发吞咽困难，其引起的误吸可以增加患者罹患肺炎的危险性[1]，影响卒中的康复及结局，给患者带来极大的危害，因此误吸成为各种评估方法筛查的主要指标。以往临床评估量表的应用较多[2-4]，依据X线录像造影检查(the videofluroscopic swallowing study，VFSS)的Rosenbek渗透/误吸量表评估吞咽功能的报道鲜见。本研究应用X线电视透视录像造影将呼吸道保护作为研究重点，以对比剂是否进入呼吸道作为观察指标，以期为临床诊断及治疗提供有益的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月—2015年1月在山西医科大学第一医院放射科进行消化道造影检查的178例脑卒中患者，其中男93例，女85例，年龄39岁～87岁。全部病例均经头部核磁共振检查或CT检查确诊。

1.2 检查方法 采用日本岛津数字胃肠造影机行咽部VFSS，全部病例采用右侧位观察，患者取立位或坐位于踏板上，头部自然直立，口服160%硫酸钡混悬液约20 mL，尽可能一次全部咽下，吞咽时尽量避免头部大幅度摆动。透视范围向上包括环椎，向下包括颈段食管，向前包括舌骨，向后包括颈椎。动态图像采集速度7.5帧/秒。嘱其吞咽钡剂的同时开始采集图像，直至整口钡剂完全进入食管后采集结束。VFSS完成后行饮水试验，嘱患者一次性连续喝下30 mL温水，无呛咳者为阴性，否则为阳性。

1.3 图像分析 所有病例由两名有经验的放射科医师一起对受检者咽部X线透视录像造影图像进行分析，动态观察钡剂的流动方向，并按照对比剂进入气道的深度、对比剂能否被清除及人体对误吸是否存在反应填写Rosenbek渗透/误吸量表[5]，当结果出现分歧时，经两人讨论达成统一意见。量表分为8级(见表1)。

表1 Rosenbek 渗透/误吸量表

1.4 数据处理 应用SSPS17.0软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

VFSS检出误吸43例，检出率24.16%。饮水试验筛出误吸19例，检出率10.67%。两种方法误吸检出率差异有统计学意义(P<0.05)。Rosenbek 渗透/误吸量表结果见表2。

表2 Rosenbek 渗透/误吸量表 例

3 讨 论

脑卒中会导致吞咽器官的运动障碍，造成患者在将口内的食物运送到食管的过程中，不能很好地保护气道，导致吞咽物行进方向发生错误进入呼吸道。临床一般把食物侵入气道但没有进入真声带水平以下称为穿透，食物侵入气道并达到真声带以下气管称为误吸，如果食物或液体进入真声带以下不引起咳嗽反应，称为隐匿性误吸。穿透和误吸代表吞咽功能受损的程度不同，误吸比穿透严重。只要发现穿透和误吸，无论其发生于吞咽前、吞咽中、吞咽后均可提示脑卒中患者伴有吞咽功能障碍。目前临床所用的评估方法多为各种临床预测指标与饮水试验结合，以饮水试验是否出现呛咳作为误吸的主要筛选指标。本组病例中有55.81%误吸患者因未出现呛咳而没有被临床评估发现。说明隐匿性误吸是临床评估的盲区，导致饮水试验判断误吸不可靠，因此饮水试验在评估误吸方面存在致命缺陷[2]。同时VFSS还发现饮水试验筛出的19例呛咳患者中15例为真正的误吸患者，对比剂进入气管，另4例为穿透，说明饮水呛咳仅代表吞咽物进入气道，并不能区分呛咳是因穿透引起还是误吸引起。以饮水试验为代表的临床评估方法因为不能直接观察整个吞咽经过的管道，看不到喉部，无法直接观察患者是否出现误吸，更不能判断误吸物进入气道的深度，完全依据患者的外在表现推测患者是否存在误吸，有其局限性。

VFSS应用自然进食方式通过对比剂的移动实时显示吞咽过程，能将吞咽前食物团块在口内的准备活动包括舌的移动、吞咽时食物团块在咽腔的传输、舌骨和喉的升起、软腭和会厌的移动直至通过颈段食管，这些变化均可形成直观地可视图像，直观地看到对比剂从口腔到颈段食管的流动过程，能可靠判定对比剂是否出现流动方向错误，即对比剂在进入食管的同时有无进入呼吸道，据此能可靠的判断正常和异常吞咽。并依据对比剂进入气道的深度，准确判定穿透或误吸，VFSS是目前唯一可以直观看到误吸的检查，其结果不受患者症状和体征的干扰或影响，能检出临床评估不能发现的隐匿性误吸，是不依赖于临床症状和体征的客观检查，在筛查误吸方面的优势是临床评估不可比拟的，其判断患者是否存在误吸较临床评估可靠，是世界公认的诊断误吸的金指标。Rosenbek 渗透/误吸量表是在VFSS的基础上产生的评估量表，此量表量化误吸的严重程度会比其他临床评价工具更客观、可靠。在临床工作中，Rosenbek 渗透/误吸量表将会成为一个有用的工具。

Rosenbek 渗透/误吸量表依据对比剂进入气道的情况、对比剂是否能被人体清除以及人体对误吸是否存在咳嗽反应等对吞咽功能进行综合评定，将其程度分为8级。误吸对人体造成影响的第一危险因素是误吸物进入气道的深度，随深度的增加对人体造成的影响加重。分4个层次：①对比剂未进入气道；②对比剂入喉但停留在声带水平之上；③对比剂进入声带水平并与声带相接触；④对比剂穿过声门进入气管。其次是对比剂进入气道后能否被人体清除，分3个层次：①被完全排出；②部分排出；③完全未排出。对比剂是否能以呛咳的形式排出有助于判断严重性。比如5级中定义的吸入物穿透到声带的水平，并不能排出比4级严重。量表中描述的第3个影响因素也是最重要的影响因素，即受试者对于误吸的反应。最严重的状况是受试者对吸入物完全没有任何反应，即没有咳嗽或清嗓的动作发生，此种情况最危险，给人体带来的危害最大。误吸在6级～8级之间，误吸比穿透严重。6级指吸入物进入声带下，患者有咳嗽反应，并可以将吸入物清除到气管外；7级是患者有咳嗽反应，但吸入物只能部分排出，仍有残留；8级为患者完全无咳嗽反应，无自主清除行为出现，吸入物完全不能排出滞留在气管内，即隐匿性误吸。量表中1级为正常，无吞咽物运送方向错误；2级～8级为异常，表明气道保护障碍，存在吞咽物运送方向错误，吞咽物进入呼吸道。量表的等级有序排列并逐级加重，级别不同代表吞咽困难的严重程度不同。本组病例检出穿透患者54例，误吸患者43例，每例误吸患者都发生了穿透，说明穿透是误吸的前提条件。VFSS能将穿透和误吸如实、客观的展现出来，通过量表的级别临床医生就可以确切了解患者是否发生误吸，并对误吸的程度也会有一个明确的概念。6级和7级可能会由临床评估发现，8级为隐匿性误吸常会被漏掉，6级和8级发生误吸并发症的危险程度是不一样的，随着级别的提高，预示着发生吸入性肺炎的概率增加。对6级～8级患者临床医生应及时对护士的吞咽护理及家属的日常照料进行指导，以减少吸入性肺炎的发生。

Rosenbek 渗透/误吸量表简洁、分级清楚，可以让临床医生通过量表数字很直观地了解卒中患者是否存在误吸；量化地反映误吸的程度，为吞咽功能评估提供可靠量化指标；并指导患者康复策略及营养途径的选择，为临床治疗提供依据，因此Rosenbek 渗透/误吸量表是一个有价值的量表。

[1] Teramoto S.Novel preventive and therapuetic strategy for poststroke pneumonia [J].Expert Rer Neurother，2009，9(8):1187-1200.

[2] 张婧，王拥军，崔韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J].中国临床康复，2004(8):1201-1203.

[3] 伍少玲，马超，黄粉燕，等.标准吞咽功能评定量表的临床应用[J].中华物理医学与康复杂志，2008(6):396-399.

[4] Jeyaseelan RD， Vargo MM， Chae J.National institutes of health stroke scale (NIHSS) as an early predictor of poststroke dysphagia[J].Dysphagia，2015，7(6)：593-598.

[5] Rosenbek JC.A penetration aspiration scale[J].Dysphagia，1996，11:93-98.

(本文编辑 郭怀印)

山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail：dulijie0788@126.com

R743 R255.2

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．030

1672-1349(2015)10-1225-02

2015-04-29)