机械通气脱机后患者发生创伤后应激障碍的危险因素分析

左蕾 拜合提尼沙·吐尔地 郭晓枫 吴永红

1.新疆医科大学第一附属医院RICU，新疆乌鲁木齐840054；2.武警新疆总队医院B超室，新疆乌鲁木齐840054；3.新疆巴州医院呼吸内科，新疆库尔勒841000

机械通气脱机后患者发生创伤后应激障碍的危险因素分析

左蕾1拜合提尼沙·吐尔地1郭晓枫2吴永红3▲

1.新疆医科大学第一附属医院RICU，新疆乌鲁木齐840054；2.武警新疆总队医院B超室，新疆乌鲁木齐840054；3.新疆巴州医院呼吸内科，新疆库尔勒841000

目的探讨有创机械通气患者脱机后发生创伤后应激障碍（PTSD）的危险因素。方法将新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护病房（RICU）、外科重症监护病房（SICU）、急诊重症监护病房（EICU）2013年1月～2014年12月210例有创机械通气脱机（除外全麻后脱机患者）作为研究对象，所有患者脱机后1个月均由心理医学科专科医师依据美国精神病疾病诊断准则手册Ⅳ（DSM-Ⅳ）标准，以PTSD症状检查量表（PCL-17）为测量工具诊断为创伤后应激障碍，根据是否患PTSD分为PTSD组和非PTSD组，采用χ2检验、非条件Logistic回归分析在这一人群中发生PTSD的危险因素。结果最终176例患者完成了试验，PTSD组37例（21.02%）和非PTSD组139例（78.98%）。对于PTSD的发生率，年龄＞45岁者高于18～45岁（26.47%比13.51%），女性高于男性（31.15%比15.65%），既往有精神疾病患者高于无精神疾患者（92.59%比8.05%，），机械通气时间＞21 d者高于≤21 d者（30.14%比14.56%），机械通气期间未给予有效镇静镇痛治疗者高于给予有效镇静镇痛治疗者（31.03%比16.10%），差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。而在文化程度、民族、宗教信仰等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。非条件Logistic回归分析显示，＞45岁（OR=2.304，95%CI：1.037～5.120）、女性（OR=2.438，95%CI：1.164～5.106）、既往有精神疾患（OR=142.708，95%CI：30.095～676.720）、机械通气时间＞21 d（OR=2.531，95%CI：1.206～5.312）及机械通气期间未行有效镇静镇痛（OR=0.426，95%CI：0.203～0.896）是机械通气患者脱机后患PTSD的危险因素（P＜0.05或P＜0.01）。结论大于45岁、女性、既往有精神疾患、机械通气时间大于21 d、机械通气期间未行有效镇静镇痛等因素是机械通气患者脱机后患PTSD的危险因素。

创伤后应激障碍；机械通气；危险因素；Logistic回归分析

临床或随访中发现有些有创机械通气患者脱机后发生精神、情绪异常，但以上症状常被生理疾病掩盖，容易被家人及医生忽视，这些症状除焦虑、抑郁外，还有创伤后应激障碍（post-traumaticstress disorder，PTSD），PTSD是指突发性、威胁或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，其主要临床表现为重复创伤体验、持续的回避和警觉性增高三部分，以上症状持续1个月或更长才能诊断。人们对于PTSD认识有限，往往认为只有经历大的天灾人祸后才会发生，但Amal等[1]报道过较长期机械通气（＞21 d）脱机后发生PTSD的患者。目前PTSD诊断根据美国精神病疾病诊断准则手册Ⅳ（diagnostic and statistical manual of mental disordersⅣ，DSM-Ⅳ）以PTSD症状检查量表（PTSD sympton checklist，PCL-17）为测量工具进行诊断，PCL-17包括17个症状提问，17个问题包括重复创伤体验、麻木回避和警觉性增高三部分，得分越高，PTSD越严重。PTSD使患者精神痛苦，生活质量下降，症状如长期存在，患者可能有轻生念头，若无有效干预，PTSD症状可能持续存在[2]。据报道，PTSD患者的自杀率是非PTSD人群的6倍[3]，为关注这一特殊群体，本研究将新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）呼吸重症监护病房（respiratory intensive care unit，RICU）、外科重症监护病房（surgical intensive care unit，SICU）、急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）2013年1月～2014年12月有创机械通气后脱机存活并且认知功能完好的患者作为研究对象，研究PTSD在机械通气脱机后患者中发生的危险因素，现将研究结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院RICU、SICU、EICU 210例有创机械通气后脱机存活并且认知功能完好的患者（非全麻术后脱机患者），其中有34例拒绝调查或未完成调查，最终176例完成调查，其中男115例，女61例，平均年龄（62.43±8.67）岁。

1.2 方法

心理医学科专科医师对患者在脱机1个月后进行电话访谈或面谈，以PTSD症状检查量表PCL-17为测量工具，根据美国精神病疾病诊断准则手册DSM-IV，PCL-17得分≥50分确定患有PTSD[4]，将被调查患者分为PTSD组和非PTSD组；另调查患者年龄、性别、文化程度、族别、宗教信仰、既往是否有过精神疾患（包括神经衰弱、焦虑症、抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症）；通过查阅病历获得有创机械通气时间、机械通气期间是否给予有效的镇静、镇痛治疗[至少夜间患者处于镇静状态且镇静程度评估表（rich mond agitation-sedation scale，RASS）评分-2～-3分；有创操作期间给予镇静、镇痛治疗；疼痛患者有效镇痛治疗；疼痛评分0～2分]获得以上数据后整理并分析数据。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，单因素分析采用χ2检验；多因素分析用非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

在完成调查的176例患者中，以PCL-17得分≥50分确定患有PTSD，分为PTSD组37例（21.02%）和非PTSD组139例（78.98%）。分别比较两组中不同年龄、性别、文化程度、民族、宗教信仰、精神病史、机械通气时间和是否给予有效镇静镇痛治疗患者的PTSD发生率，结果显示女性发生率高于男性，年龄＞45岁者发生率高于18～45岁，既往有精神疾患者发生率高于无精神疾患者，机械通气时间＞21 d发生率高于≤21 d者，机械通气期间未给予有效镇静镇痛治疗者发生率高于给予有效镇静镇痛治疗者（P＜0.05或P＜0.01）。而在文化程度、民族、宗教信仰等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 多因素分析

以是否发生PTSD为因变量，以年龄、性别、文化程度、民族、宗教信仰、精神病史、机械通气时间和是否给予有效镇静镇痛治疗为自变量，使用逐步选择法进行非条件Logistic回归分析，结果显示，年龄＞45岁、女性、既往有精神疾患、机械通气时间＞21 d及机械通气期间未行有效镇静镇痛等因素是机械通气患者脱机后患PTSD的危险因素。见表2。

表1 PTSD单因素分析结果

表2 创伤后应激障碍非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

PTSD指突发性、威胁或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，是灾害后精神及行为障碍的一种重要表现形式。PTSD一般在事件发生后数天至6个月内发病，病程至少持续1个月以上，可长达数月或数年，其核心症状主要有3组：创伤性再体验症状、回避和麻木类症状和警觉性增高症状。有些患者还可表现出滥用成瘾药物、攻击性行为、自伤或自杀行为，这些行为往往是患者心理行为应对方式的表现，患者同时可能伴有抑郁症、焦虑症等。PTSD具有发病率及患病率高、病程长、疗效差等特点[5]，PTSD不仅易在遭受大地震、海啸、目睹惨案等天灾人祸之后发生，重症监护病房（ICU）患者经历机械通气后也会发生。机械通气的患者遭受陌生嘈杂的ICU环境、自身伤病、各种有创诊疗、人工气道的不适和疼痛、睡眠的剥夺、对预后的担心、死亡的恐惧、思念家人、目睹其他患者抢救、保护性约束等恶性刺激且患者因人工气道不能正常表达，以上因素均可使患者精神焦虑、痛苦。

国外学者的调查显示，离开ICU的患者中约有50%对于其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的患者在ICU存在焦虑和躁动[6]，近年大力提倡对ICU患者需实行有效的镇静镇痛治疗，目前常用的静脉镇静剂苯二氮艹卓类及丙泊酚均有抗焦虑、催眠、遗忘的作用，有效的镇静镇痛治疗使患者不感或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦[7]。已有实验证实，给予机械通气患者恰当的镇静镇痛治疗可降低患者PTSD的发病率[6]，以上事实也能解释本实验中未进行有效镇静镇痛治疗是机械通气患者脱机后患PTSD的危险因素且具有较高的相关性这一实验结果了，从另一角度也证明了镇静镇痛治疗在ICU尤其是机械通气患者的重要性。长期机械通气（＞21 d）患者需长期滞留ICU，本身可能遗留多种对ICU的痛苦记忆，且长期机械通气患者可能产生对机械通气的躯体及心理依赖，脱机后患者自主呼吸做功较前增加、血流动力学改变、担心自己因脱机而死亡等因素均使患者更加紧张、痛苦[8]，这或许能解释长期机械通气是患者脱机后患PTSD的危险因素且具有较高的相关性这一实验结果，所以需积极治疗原发病，尽量减少患者机械通气时间。

有实验证明，女性本身较男性有较高的PTSD发病率，女性PTSD患病率是男性的2倍[9]，这可能与女性身心更敏感等个性特征有关。本次实验中，女性PTSD患病率为31.15%，男性为15.65%，女性患病率几乎是男性的2倍，与国外实验结果基本相同。据统计中国精神病患病率为17.5%，部分患者入院前已罹患精神障碍，全艳玲等[10]实验证明，PTSD与神经症、抑郁症有共病性，这也能解释本实验中既往精神疾患是脱机后患PTSD的危险因素且后者相关性较高的结果了，而年龄与PTSD相关的文献尚未找到，尚需进一步研究。本试验PTSD发病率为21.02%，而机械通气＞21 d的患者中发病率为26.31%，发病率较高的原因除以上客观原因外，考虑可能与ICU医师对镇静镇痛治疗欠重视有关，本实验中尚有近33%的机械通气患者未能进行有效镇静镇痛治疗，在基层医院该比例可能更高。这与诸多研究的结果相似，王新燕等[11]研究结果显示，创伤后PTSD症状发生率较高，性别、创伤的严重程度、是否患有癌症或丧亲是其主要的影响因素。张艳红等[12]研究结果显示，烧伤患者PTSD发生率较高，且受多种因素影响。

医务人员、患者家属对患者精神健康关注不够是较普遍现象，尤其对PTSD认识不足，往往仅重视患者生理疾病，只是对患者异常的情绪作简单的劝慰。本实验的目的就是希望医务人员和患者家属提高对PTSD的认识，关注这个疾病，预防并能及早发现PTSD，但重要的是筛选出PTSD的高危人群，针对性地对高危人群提供有效的干预措施，预防PTSD，这也是本实验的另一个目的，对有精神障碍病史患者、女性患者、年长患者、需长期机械通气患者需格外关注。医务人员有效地与患者沟通、疏导可减轻患者的焦虑情绪，降低PTSD的发病率[13-14]，所以医务人员在患者入住ICU后需对患者的进行有效、定期心理疏导。优化ICU环境，进行有创操作时需对患者行镇静镇痛治疗，对病痛患者实行有效镇痛，尽量减少对患者的恶性刺激。脱机后也需鼓励、疏导患者，使其尽早适应脱机后呼吸、循环的变化，坚定患者脱机的信念，脱机后要对患者定期进行心理评估，必要时请精神科医师干预。李文姬等[15]研究结果显示，乳腺癌患者创伤后应激障碍症状处在轻度和中度之间，有生育计划、癌症晚期及化疗反应重的患者创伤后应激障碍发生率较高，社会支持不足、自我效能感低的患者创伤后应激障碍症状较重。郭乃爽等[16]研究结果显示，委托医疗事故鉴定患者PTSD的发生率高，症状明显，对其心理影响大。抑郁、焦虑状态、神经质是PTSD发生的危险因素，需及时干预。

综上所述，年龄＞45岁、女性、既往有精神疾患、机械通气时间＞21 d、机械通气期间未行有效镇静镇痛等因素是机械通气患者脱机后患PTSD的危险因素。但此次研究也存在一定的弊端：样本量较少，仍需要进一步扩大样本量；且病例筛选中未涉及其他重症监护病房的患者；此次研究的各项指标是否适用于其他患者，需要进一步研究。

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Analysis of risk factors for PTSD after mechanical ventilation

ZUO Lei1Baihetinisha·Tuer1GUO Xiaofeng2WU Yonghong3▲
1.RICU,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumchi 840054,China;2.B Ultra Room,the Armed Police General Hospital in Xinjiang,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumchi 840054,China;3.Department of Respiration Medicine,Xinjiang Bazhou Hospital,Xinjiang Uygur Autonomous Region,Korla 841000,China

ObjectiveTo investigate the risk factors for PTSD in patients after weaning.Methods210 patients in RICU,SICU and EICU of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2013 to December 2014(excluding weaning post-general anesthesia),and they were diagnosed as PTSD by psychologist one month after weaning with PCL-17 according to DSM-IV,they were divided into PTSD group and non-PTSD group,then the risk factors were analyzed withχ2test and Logistic correlation analysis.Results176 patients completed experiment test,37 cases(21.02%)in the PTSD group,139 cases(78.98%)in the non-PTSD group.The incidence of PTSD:patients whose age＞45 years were higher than the 18-45 years(26.47%vs13.51%),female was higher than male(31.15%vs15.65%),patients with history of mental disease was higher than those without mental disease(92.59%vs8.05%),mechanical ventilation time＞21 day was higher than mechanical ventilation time≤21 day(30.14%vs14.56%),mechanical ventilation duration without effective sedation and analgesia treatment was higher than patients with effective sedative and analgesic therapy(31.03%vs16.10%),the differences were statistically significant(P＜0.05 orP＜0.01). There were no significant differences in degree of culture,nation,religion and other aspects(P＞0.05).Logisticregression analysis showed that,＞45 years(OR=2.304,95%CI:1.037-5.120),female(OR=2.438,95%CI:1.164-5.106),psychiatric history(OR=142.708,95%CI: 30.095-676.720),the duration of ventilation＞21 days(OR=2.531,95%CI:1.206-5.312)and without effective sedation and abirritation during mechanical ventilation(OR=0.426,95%CI:0.203-0.896)were the risk factors for PTSD.ConclusionThe age more than 45years old,female,psychiatric history,the duration of ventilation more than 21 days,without effective sedation and abirritation during mechanical ventilation are the risk factors for PTSD.

Post-trsumatic stress disorder;Mechanical ventilation;Risk factors;Logistic regression analysis

R74

A

1673-7210（2015）07（b）-0105-04

2015-03-16本文编辑：任念）

新疆维吾尔自治区自然科学基金资助项目（201 442137-02）。

▲通讯作者