重组人尿激酶原(普佑克)治疗急性ST段抬高型心肌梗死52例探讨

唐瑞双

唐山市第三医院,河北唐山 063000

重组人尿激酶原(普佑克)治疗急性ST段抬高型心肌梗死52例探讨

唐瑞双

唐山市第三医院,河北唐山 063000

目的探讨重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效及安全性。方法选择急性ST段抬高型心肌梗死患者52例，根据随机数字表法将患者分为尿激酶原组和同瑞替普酶组，每组各26例。同瑞替普酶组给予同瑞替普酶治疗，重组尿激酶原组采用重组尿激酶原治疗。比较两组给药后不同时间点的纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原水平变化、冠状动脉再开通情况及心脏事件、出血程度情况。结果两组纤溶酶在给药0 h、24 h、48 h差异无统计学意义(P＞0.05)，但给药2 h时，重组尿激酶原组纤溶酶明显高于同瑞替普酶组(P＜0.05)；两组纤溶酶原、纤维蛋白原在给药0 h、48 h差异无统计学意义(P＞0.05)，但给药2 h、24 h时，重组尿激酶原组纤溶酶原、纤维蛋白原明显高于同瑞替普酶组(P＜0.05)。重组尿激酶原组的心脏事件发生率明显低于同瑞替普酶组，出血程度明显轻于同瑞替普酶组(P＜0.05)。重组尿激酶原组的再通率和完全再通率明显高于同瑞替普酶组(P＜0.05)。结论重组尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死患者的凝血和纤溶系统影响较小，确保了溶栓效果，提高了再通和完全再通率，减少了心脏事件的发生风险及减轻再出血程度，故具有较好的临床适用性。

急性ST段抬高型心肌梗死；静脉溶栓治疗；重组人尿激酶原

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）主要原因是冠状动脉腔 内粥样硬化斑块破裂，局部急性血栓形成，引起冠脉闭塞，局部心肌缺血坏死。其发病急，病死率高，及时开通闭塞冠状动脉，恢复冠状动脉有效血液供，增加心肌的血灌注量，挽救濒死心肌，缩小心梗范围，是治疗急性心肌梗死的关键[1]。早期静脉溶栓和冠脉介入治疗（PCI）是心肌再灌注的有效措施。不能再在2 h内经PCI开通冠脉的患者给予及时静脉溶栓仍是一种首选的治疗方案。重组尿激酶原又称为单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，它是一种由411个氨基酸组成的糖蛋白，其主要通过激活纤维蛋白表面的纤溶酶原而发挥选择性溶栓作用，出血不良反应小[2]。李天德等[3]研究表明，重组尿激酶原具有特异性溶栓、高开通率、低再梗死发生率且无过敏性优点。

1 对象与方法

1.1 研究对象

整群收集2013年3月—2015年1月该院收治的52例急性ST段抬高型心肌梗死患者作为研究对象。诊断符合急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准[4]。对象选择标准：①发病后6 h内入院，年龄 18～75岁的患者；②符合急性 ST段抬高型心肌梗死的诊断标准；③严重胸痛持续时间超过30min，即便含硝酸甘油未缓解者；④患者和(或)家属同意并签署知情同意书。排除标准：①不符合上述选择标准者；②不稳定性心绞痛者；③严重的心源性休克或左心衰者；④可能伴有主动脉夹层动脉瘤、感染性心内膜炎者；⑤合并各种血液病或有出血性倾向者；⑥严重肝肾功能不全者；⑦高血压(超过180/110mmHg)患者；⑧既往有过脑出血、卒中、蛛网膜下腔出血史，或患颅内肿瘤史者；⑨近1个月内有外伤、出血和内脏手术史者；⑩妊娠期和哺乳期患者。根据随机数字表法将患者分为尿激酶原组和同瑞替普酶组，每组各26例。尿激酶原组男20例，女6例；年龄32～76岁平均年龄(52.3±3.7)岁；梗死部位:前壁7例，下壁6例，下壁+右室+后壁5例，下壁+前壁2例，广泛前壁2例，下壁+后壁4例；高血压9例；高血脂2例；溶栓时间窗：(231.5±80.6)min。同瑞替普酶组男21例，女5例；年龄33～78岁平均年龄(52.9±4.0)岁；梗死部位:前壁8例，下壁5例，下壁+右室+后壁4例，下壁+前壁1例，广泛前壁2例，下壁+后壁6例；高血压10例；高血脂3例；溶栓时间窗：(235.5± 82.1)min。两组在性别、年龄、梗死部位方面差异无统计学意义，符合可比性要求。

1.2 治疗方法

1.2.1 重组尿激酶原组 采用重组尿激酶原(批号：2012092520A)治疗，治疗前给予肝素50mg，先在3min内静脉注射20mg(加入10mL生理盐水)，另取20mg加入90mL生理盐水并在30min内静脉滴注完毕；随后根据aPTT测定结果给予500～750 U/h肝素，使aPTT维持在正常值的1.5倍持续48 h。同瑞替普酶组给予同瑞替普酶[批号：2012102301B]治疗，先静脉注射10 U(注射时间超过2Min)，30min后再注射10 U一次；注射完毕立即给予阿司匹林300mg，口服，待APTT恢复至正常值的1.5倍后给予500～750 U/h肝素维持48 h。

1.3 观察指标

测定患者在给药0 h、2 h、24 h、48 h时的纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原水平。比较两组患者冠状动脉的开通率情况，开通的标准即溶栓成功标准：灌注动脉血流分级达TIMI 2级或以上，部分低于TIMI 2级者经介入或搭桥治疗后达TIMI 2级或以上者亦列入开通标准。所有患者均与溶栓后90Min行冠脉造影检查，观察灌状动脉的灌注情况。记录两组患者出现的颅内、脏器出血及心脏事件(心脏破裂、2周内死亡)等情况。

1.4 评价标准

出血程度分为轻度、中度、重度出血三个等级:轻度：穿刺部位少量出血、皮肤瘀斑或血肿、黏膜或牙龈渗血等。中度：重要器官出血；出血量较多，但血红蛋白下降值＜50 g/L。重度出血：需输血；或出血后血红蛋白(Hb)下降值＞50 g/L；或出血须住院治疗；或出血危及生命，如脑出血、腹膜后出血等。

1.5 统计方法

纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原计量资料以(x±s)描述，两组比较采用t检验，冠状动脉开通情况用百分比表示，组间比较采用χ2检验，出血程度用等级资料表现，采用秩和检验。统计学软件采用SPSS 17.0版本软件。

2 结果

2.1 两组给药后不同时间点的纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原水平变化情况比较

两组纤溶酶在给药0 h、24 h、48 h差异无统计学意义(P＞0.05)，但给药2 h时，重组尿激酶原组纤溶酶明显高于同瑞替普酶组(P＜0.05)；两组纤溶酶原、纤维蛋白原在给药0 h、48 h差异无统计学意义(P＞0.05)，但给药2 h、24 h时，重组尿激酶原组纤溶酶原、纤维蛋白原明显高于同瑞替普酶组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组给药后不同时间点的纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原水平变化情况比较[（x±s），g/L]

2.2两组冠状动脉再开通情况比较

重组尿激酶原组的再通率和完全再通率明显高于同瑞替普酶组，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组冠状动脉再开通情况比较[n(%)]

2.3 两组心脏事件、出血程度比较情况

重组尿激酶原组的心脏事件发生率明显低于同瑞替普酶组，出血程度明显轻于同瑞替普酶组，见表3。

表3 两组心脏事件、出血程度比较情况[n(%)]

3 讨论

急性ST段抬高型心肌梗死是因冠状动脉斑块破裂导致血栓形成并堵塞相关动脉所致。在溶栓药未出现前，急性心肌梗死的病死率极高，随着近年来溶栓药在临床上的推广使用，该病病死率逐渐降至8%～10%[5],尤其是近期出现的介入疗法则进一步将病死率降至4.5%以下。但是溶栓治疗仍是那些错过介入治疗时机患者的首选方法。溶栓药物治疗是通过药物激活纤溶酶原转化为纤溶酶，血栓中的纤维蛋白在纤溶酶作用下被分解为可溶性物质，从而将血栓溶解，最终使冠脉再通。

重组尿激酶原是尿激酶的前体，其具有特异性的溶解纤维蛋白的特性，可转化为双链尿激酶，活性则提高250～500倍[6]。本研究结果显示，重组尿激酶原组在给药后纤溶指标纤溶酶、纤溶酶原、纤维蛋白原下降幅度明显低于同瑞替普酶组，提示重组尿激酶原对全身纤溶系统状态影响小于同瑞替普酶，其原因可能是它是一种单链多肽，无活性，进入人体后可选择性的作用于血栓中的纤维蛋白而表现出活性，将吸附于血栓表面的纤溶酶原转化为纤溶酶，而产生溶栓作用；重组尿激酶原主要是作用于血栓局部，一般不会分解血中的纤维蛋白原，故对全身纤溶系统功能干扰少[7]。而瑞替普酶进入血循环后直接将纤溶酶原转化为纤溶酶,而纤溶酶既能溶解血栓纤维蛋白，还会将血中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时消化部分凝血因子，从而引发全身纤溶状态。蔡若蔚等[8]研究亦显示，重组尿激酶原对心肌梗死患者的纤溶系统影响小于尿激酶。

本研究进一步比较重组尿激酶原组和同瑞替普酶组的再通率和完全再通率，结果显示重组尿激酶原组的再通率和完全再通率分别为76.9%、73.1%，而同瑞替普酶组分别为53.8%、42.3%，差异具有统计学意义，其机制可能是血循环中存在重组尿激酶原的竞争性抑制因子，当无纤维蛋白时，重组尿激酶原与竞争性抑制因子结合而失去活性，当有纤维蛋白时，则与其结合，抑制因子则被去除，重组尿激酶原活性得以恢复，激活纤溶酶原而产生选择性的溶栓作用；或是血循环中存在以氨基末端为谷氨酸的纤溶酶原形式，重组尿激酶原对谷氨酸的纤溶酶原的活化作用很弱，但对Lys-纤溶酶原的活化作用很强[9]。当谷氨酸的纤溶酶原与纤维蛋白羧基末端赖氨酸结合后，纤溶酶的构型发生了变化，重组尿激酶原可激活对构型改变的谷氨酸的纤溶酶原或Lys-纤溶酶原而转化为有活性的纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，可见重组尿激酶原主要对血栓局部产生活化作用，但对全身的纤溶系统影响较小[10]。高仁芬[11]研究报道，重组尿激酶原治疗的心肌梗死患者的再通率为86.4%，完全再通率为76.7%，略高于本研究结果，这可能选择的研究对象不同有关。

本研究结果还显示，重组尿激酶原的心脏事件发生率低于同瑞替普酶组，再出血并发症也较轻，提示重组尿激酶原治疗ST段抬高型心肌梗死具有较高的安全性。

综上所述，重组尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死患者的凝血和纤溶系统影响较小，确保了溶栓效果，提高了再通和完全再通率，减少了心脏事件的发生风险及减轻再出血程度，故具有较好的临床适用性。

[1]任利辉,叶慧明,曹世长,等.急性ST段抬高型心肌梗死与非ST段抬高型急性冠脉综合征患者PCI后的长期死亡率比较[J]?.中国老年学杂志，2013，33(19):54-55.

[2]宁荣霞，陈凤英，崔晓迎.重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死的有效性及安全性评价[J].中国误诊学杂志，2008，8(20):66-67.

[3]李天德,肖成祖.尿激酶原临床试验协作组,重组人尿激酶原治疗急性ST段抬高性心肌梗死的多中心Ⅲ期临床试验 [J].医学研究杂志，2013，42(10):51-52.

[4]中华医学会心血管病学分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会,中国循环杂志编辑委员会.?急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001(12):710-725.

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[9]李淑娟，谢秀峰，陈凤英，等.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014,45(8):71-72.

[10]刘爱华,张娜,藏香银,等.重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗ST段抬高型急性心肌梗死的临床观察[J].中国医药导报，2014，45(21):55-56.

[11]高仁芬.重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死的疗效观察[J].吉林医学,2010,13(18):2818.

RecoMbinant Human Prourokinase(Pu Youke)in Treatment of Acute STSegment Elevation Myocardial Infarction:an Observation of 52 Cases

TANG Rui-shuang
The Third Hospital of Tangshan City,Tangshan,Hebei Province,063000 China

Ob jectiveTo investigate the efficacy and safety of recombinant human urokinase in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction.Methods52 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were selected and randomly divided into prourokinase group and reteplase group with 26 patients in each group.Patients in the reteplase group were given reteplase treatment,while recombinant prourokinase group received recombinant urokinase therapy.Of the two groups,plasmin,plasminogen,fibrinogen levels,coronary artery patency and cardiac events,the degree of bleeding situation at different time points after adMinistration were compared.Resu ltsThe administration of plasMin in 0 h,24 h,48 h had no significant difference (P>0.05),but when administered 2 h,p lasmin of the recombinant prourokinase was significantly higher than that of the reteplase groups(P<0.05);Plasminogen,and fibrinogen 0 h and 48 h after administration of the two groups showed no significant difference between the two groups(P>0.05),PlasMinogen and fibrinogen 2 h and 24 h after adMinistration of the recombinant prourokinase group was significantly higher than thatof the reteplase group(P<0.05).Cardiac event rate and bleeding of the recombinanturokinase was significantly lower than thatof the reteplase group (P<0.05).Recanalization rate and complete recanalization rate of the recombinant urokinase was significantly lower than that of the retep lase group (P<0.05).ConclusionFor patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction,recombinant prourokinase,with lower effect on coagulation and fibrinolysis system,can ensure the thrombolytic effects,improve rate of recanalization and complete recanalization,and reduce the risk of cardiac events and extent of rebleeding,so it has Abetter clinical app licability.

Acute ST-segment elevationmyocardial infarction;Intravenous thrombolytic therapy;Recombinant human urokinase

R 4

A

1674-0742（2015）06（b）－0124-04

2015-03-01）

唐瑞双(1974.12-)，男，河北唐山人，本科，主治医师，研究方向：心血管内科常见疾病：心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭的诊断及治疗。